Prise en charge podologique des fractures de fatigue

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Prise en charge podologique des fractures de fatigue

Podiatric treatment of stress fractures

Alexiane Lafolie : Podologue du sport, Stéphane Vermand : Podologue du sport Association de podologues du sport PODO’XYGÈNE, 47, rue du Brun-Pain, 59200 Tourcoing, France

Auteur correspondant.

Résumé

Les fractures de fatigue représentent un risque important de modification de la posture et de la biomécanique de l’individu. Les connaissances concernant le diagnostic, les facteurs favorisants et les évolutions possibles sont indispensables au thérapeute afin d’adapter au mieux la prise en charge et de limiter au minimum les répercussions.

Summary

Stress fractures represent a significant risk of a modification of the individual's posture and biomechanics. It is essential that the therapist has sound knowledge of the diagnosis, contributing factors and possible evolutions in order to adapt the treatment and limit the repercussions as much as possible.

Mots clés : fracture de fatigue, orthèse plantaire, pied, podologie
Keywords : foot, foot orthosis, podiatry, stress fracture

Nous observons une augmentation du nombre de fractures de fatigue ces dernières années, suite à la banalisation des pratiques sportives. Les fractures de fatigue touchent à 40,3 % la partie antérieure de la jambe et à 34,9% le pied, rendant ainsi les consultations chez le pédicure-podologue plus fréquentes [1].

En cabinet de podologie, le praticien doit être capable de mettre en évidence toute suspicion de cette lésion, afin de prendre les mesures thérapeutiques adéquates. Une détection rapide évitera toute manifestation néfaste sur la posture et la biomécanique de la marche.

La fracture de fatigue

La fracture de fatigue (FF) survient à la suite d’un dés-équilibre entre la résistance de l’os sain et la charge mécanique exercée sur celui-ci de façon répétitive. L’os ne résiste pas aux sollicitations et fissure. Ces charges répétées de façon chronique sont inférieures à celles nécessaires pour provoquer une fracture aiguë. Dans ce cas, l’architecture osseuse est normale, -contrairement à la fracture par insuffisance où des contraintes normales s’appliquent sur un os anormal [2].

Chez la femme, 50 % des fractures de fatigue touchent le pied et la cheville. Chez l’homme, 70 % touchent le tibia ou la fibula [3]. Au niveau du pied, les 2e et 3e métatarsiens sont les plus sujets aux FF, le premier étant plus large et les 4e et 5e plus mobiles. Les métatarsiens représentent 50 % des cas de fractures de fatigue du pied, sauf en athlétisme, où c’est le naviculaire qui est le plus touché, principalement à cause de la perturbation de l’amortissement des ondes de choc lors des sprints et des sauts [4].

Les facteurs favorisants

Il existe un certain nombre de facteurs favorisants sur lesquels il est éventuellement possible d’agir, afin de prévenir le risque de survenue de cette lésion.

Les personnes les plus touchées sont les sportifs pratiquants la course, principalement le sprint, mais aussi les sports de sauts. Il a été démontré que la pratique de la course à pied au-delà de 32 km par semaine serait associée à une augmentation du taux de FF [1]. Le type de terrain et la chaussure sont à prendre en considération. Une chaussure de sport trop usée, mal adaptée au sportif ou à la pratique, peut faire partie des facteurs de risques.

Les femmes sont le plus souvent atteintes, en partie quand elles sont sujettes à des irrégularités -menstruelles. Le risque est multiplié de 1,2 à 10 en milieu militaire et de 1 à 3,5 dans le milieu sportif [4].

L’entraînement sportif intense durant six à huit semaines suffit pour rendre l’os incapable de faire face aux sollicitations mécaniques excessives, d’autant plus si la période de repos entre deux entraînements est trop courte.

Une prise de poids rapide et récente est un facteur étiologique.

Les facteurs de risque intrinsèques, comme les particularités anatomiques et biomécaniques de chacun, restent difficiles à étudier, et la littérature à ce sujet est variable.

Cependant, quelques spécificités sont à souligner :

  • lors d’une inégalité de longueur des membres inférieurs, c’est le côté le plus long qui risque particulièrement d’être atteint ;
  • une largeur étroite du tibia avec une petite section transversale de l’os, une petite circonférence du mollet et une rotation externe favoriseraient une FF du tibia [1] ;
  • un premier rayon métatarsien plus court et hypermobile, avec la présence d’un névrome de Morton serait plus favorable aux FF du 2e métatarsien [4 , 5] ;
  • le pied creux favoriserait quant à lui les FF du calcanéus, puisqu’il serait plus rigide et présenterait donc une capacité d’absorber les chocs plus réduite [3] ;
  • le pied plat souvent associé à une pronation, ou hyperpronation du pied, contribuant à une fatigue musculaire et à une torsion tibiale excessive, semblerait être une combinaison en faveur des FF au niveau la fibula [5 , 6].

D’un point de vue biomécanique, le taux de charge avec lequel se produit la frappe du talon au sol lors de la marche est positivement associé au risque de développer une FF [1 ]. En effet, la force verticale s’exerçant sur le pied augmente de 70 à 80 % pendant la marche et de 275 à 300 % pendant la course [3 ]. Ainsi, la géométrie osseuse, les anomalies de torsion et les troubles morphologiques et stato-dynamiques du pied jouent un rôle.

Un patient ayant déjà eu une FF a plus de risque (60 %) d’en développer une nouvelle qu’un patient n’en ayant jamais eue [2 , 6 ].

Démarche diagnostique

Un diagnostic précoce et une gestion de la FF en temps opportun ont de grande chance de donner un bon -rétablissement de cette lésion. En revanche, une -identification tardive peut induire la constatation d’une non-union des fragments osseux, ainsi l’inter-vention -chirurgicale sera nécessaire.

La consultation podologique commence par un interrogatoire en vue d’obtenir un maximum d’informations sur la survenue de la douleur, les antécédents médicaux et de rechercher des facteurs favorisants -susceptibles d’être modifiés par le praticien (modalité de la pratique sportive et chaussage). À noter que les éléments -évocateurs se situent souvent dans un contexte -d’hyper-activité sans traumatisme.

Ensuite nous procédons à l’examen clinique palpatoire. Puis nous terminons avec des tests et des observations en décharge, en charge, en statique et en dynamique. Au niveau cutané, le patient peut présenter une ecchymose avec un œdème, et dans de plus rares cas, une déformation.

En charge, la montée sur pointe ou demi-pointe et les sauts réveillent la douleur de façon vive à court terme sur les fractures de fatigue du pied. À moyen terme, les tests en charge peuvent progressivement être indolores [4]. Lors de l’analyse de la marche, la biomécanique peut être modifiée par le patient qui va effectuer une succession de phases d’appui et de phases oscillantes, de façon -antalgique. Les pressions sur plateforme baropodo-métrique peuvent indiquer une zone où l’appui est esquivé et reporté. Une boiterie peut parfois être constatée.

L’imagerie médicale est utile pour confirmer le -diagnostic clinique. Initialement, les radiographies -standard priment en matière de choix d’imagerie, malgré un fort taux de faux négatifs [6]. Concernant une -détection précoce, l’imagerie à résonance magnétique (IRM) ou la scinti-graphie osseuse étant uniquement -spécifique aux FF pourront être pratiquées, dès 24 heures après l’apparition de la douleur [6 , 7].

Traitement et prise en charge en podologie

Le traitement des FF est essentiellement conservateur. D’une à six semaines après l’apparition de la douleur, le bon diagnostic et les orthèses plantaires (Figure 1) conduisent à la résorption de la douleur et au succès de l’union osseuse pour la majorité des FF du pied. En plus de soulager la douleur, celles-ci préviennent le développement d’une fracture complète et limitent les instabilités. Dans de plus rares cas, il peut être chirurgical si la douleur est persistante depuis plus d’un an [8]. Bien que le repos soit l’allié principal d’une bonne guérison osseuse, l’acétaminophène et la glace sont utilisés pour soulager la douleur et l’œdème. En revanche, l’effet des anti-inflammatoires non -stéroïdiens (AINS) reste contesté. Il a été prouvé que les AINS ont des effets inhibiteurs sur la formation d’un cal osseux en agissant sur la réplication et la différenciation des ostéoblastes [9 , 10].

Figure 1. Exemple de semelles orthopédiques traitant des fractures de fatigue (FF). A,B) FF des sésamoïdes. C) FF du 2e métatarsien.

Pour les FF du pied les plus courantes, l’immobilisation est souvent inutile puisqu’elle va engendrer des rétractions et raideurs tendineuses, musculaires et articulaires. Sauf dans le cas de fractures à taux élevé de non-union comme le naviculaire et l’apophyse du 5e métatarsien en raison de leur hypovascularisation, ainsi que la base du 2e métatarsien peu mobile.

Certaines fractures de fatigue sont à risque élevé de séquelles : risque de déplacement, de retard de consolidation, de pseudarthrose et de non-union. Les complications entraînent des douleurs chroniques avec enflure et instabilité. Une chirurgie doit être envisagée. Les os les plus touchés sont le -naviculaire, la base du 5e métatarsien, les sésamoïdes et la diaphyse tibiale [2 , 11].

Protocole

Le protocole de prise en charge podologique se caractérise en deux phases. La première comprend la mise en charge modifiée incluant une variante des composantes biomécaniques qui peuvent être des facteurs prédisposants. En plus de la correction ou de la compensation des troubles stato-dynamiques, il faut décharger la zone fracturée quand cela est possible, durant six semaines environ [12]. L’arrêt de l’activité sportive incriminée, quand il y en a une, est préconisé. Les efforts physiques doivent être maintenus pour conserver une certaine force et forme physique. Les activités comme la natation ou le cyclisme seront privilégiées, le poids du patient n’ayant alors que peu d’impact sur la lésion.

Lorsque la phase douloureuse aiguë en charge est passée vient la deuxième partie de la prise en charge podologique. L’activité ostéoblastique ayant pu permettre un début de consolidation, il faut redonner de l’appui à la zone déchargée jusqu’alors [13]. La conservation de matériaux absorbant les chocs à l’appareillage compensant/corrigeant les troubles stato-dynamiques est nécessaire [5 , 14].

La FF étant guérie, un retour graduel à l’activité est indispensable pour éviter toute récidive. Dès lors que le patient peut porter entièrement son poids sans ressentir de douleurs lors d’exercices de faible intensité, une augmentation progressive à hauteur de 10% par semaine du niveau d’intensité est autorisée.

Pistes de plans d’appareillage

Pour une fracture de fatigue du calcanéus, un anneau talonnier permettra d’améliorer la stabilité de l’arrière-pied, une talonnette amortissante de faible Shore incitera progressivement l’appui talonnier, et un matériau absorbant les chocs limitera la propagation des ondes de choc jusqu’à la lésion lors de l’impact du pied au sol.

Pour une fracture de fatigue métatarsienne, le métatarsien atteint doit être déchargé. Un couloir de décharge sera effectué grâce à un élément sous l’ensemble de la palette métatarsienne, évidé au regard de l’os atteint pouvant être comblé de matériau amortissant.

Pour une fracture de fatigue sésamoïdienne, un élément sous-diaphysaire du 1er métatarsien avec un évidement sous la 1re tête métatarsienne permet la décharge. Le comblement de l’évidement avec un matériau amortissant est propice à la reprise de l’appui.

Ces idées de traitement sont des exemples proposés à titre indicatif et sont à associer à la correction/compensation du trouble stato-dynamique.

Conclusion

À partir d’un examen clinique complet et de la connaissance des facteurs favorisant la fracture de fatigue, le pédicure-podologue met en place une prise en charge par le biais des semelles orthopédiques lorsque cela est possible. Il est un acteur important vers une guérison durable à travers son appareillage, ainsi que ses conseils, pour un retour à l’appui dans un premier temps, et à la pratique sportive sans douleur dans un deuxième temps, en minimisant le risque de récidive.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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