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Obésité et syndrome métabolique

22 février 2023

Par Anne-Claire Nonnotte

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En ce début d'année, Obésité et syndrome métabolique : quelle est actuellement la prise en charge optimale ? sera le thème du prochain supplément du Journal de Chirurgie Viscérale(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre)

Journal de Chrurgie

Ci-dessous le sommaire de ce numéro

  1. Editorial : Chirurgie bariatrique : arrivons-nous à l’âge de la maturité ? Claire Nomine-Criqui, Nicolas Reibel, Laurent Brunaud. (Nancy)

  2. Epidémiologie de la prise en charge chirurgicale de l’obésité. Andrea Lazzati. (Créteil)

  3. Facteurs influençant les résultats de la chirurgie bariatrique Jessica Crozet, Arnaud Pasquer, Elise Pelascini, Maud Robert. (Lyon)

  4. Les traitements médicamenteux dans l’obésité Claire Carette, Claire Rives-lange, Sébastien Czernichow (Paris)

  5. Parcours de soins dans la prise en charge du patient obèse : aspect pré et post-opératoire Sterenn Guillerme, Jacques Delarue, Jérémie Thereaux. (Brest)

  6. Évaluation psychiatrique, psychologique et addictologique en chirurgie de l'obésité : repérer précocement pour mieux accompagner Paul Brunault, Céline Bourbao-Tournois, Nicolas Ballon, Arnaud de Luca. (Tours)

  7. Chirurgie de l’obésité : quelle technique choisir et pourquoi ? Philippe Topart. (Angers)

  8. Prise en charge endoscopique de l’obésité : impact de la Sleeve gastroplastie endoscopique (SGE) sur la perte pondérale et les comorbidités à 6 mois et 1 an Florent Alexandre, Alfonso Lapergola, Maria Vannucci Margherita Pizzicannella, Antonio D’Urso, Antonio Saviano, Didier Mutter, Michel Vix, Silvana Perretta. (Strasbourg) –

  9. Obésité, gastrectomie longitudinale (Sleeve) et reflux gastro-oesophagien Julie Veziant, S. Benhalima, G. Piessen, K. Slim

  10. Avenir de la chirurgie bariatrique au-delà de la surcharge pondérale : la chirurgie métabolique Robert Caiazzo, Camille Marciniak , Agathe Rémond , Grégory Baud , François Pattou

L'éditorial ci-dessous de ce dossier

Chirurgie bariatrique : arrivons-nous à l’âge de la maturité ?

Bariatric surgery: Are we reaching the age of maturity?

C. Nomine-Criqui, N. Reibel, L. Brunaud⁎, Département de chirurgie viscérale, métabolique et cancérologique (CVMC), CHRU Nancy (Hôpital Brabois); INSERM U1256 “Nutrition, génétique et exposition aux risques environnementaux”, Nancy, France

⁎Auteur correspondant.

La chirurgie métabolique, endocrinienne et de l’obésité est un des piliers de la chirurgie viscérale et digestive. Le dernier numéro spécial du Journal of Visceral Surgery concernant la chirurgie métabolique et de l’obésité remonte au mois d’octobre 2010, une éternité… Depuis cette date, le monde a changé et l’instabilité est devenue la norme. Dans ce contexte, le comité de rédaction a décidé de refaire un numéro spécial sur ce sujet considéré par certains comme le secteur le plus évolutif et novateur de la chirurgie viscérale et digestive. Douze années après, la comparaison des deux sommaires montre le chemin parcouru et l’évolution des connaissances ainsi que des pratiques. En 2010, tous les sujets étaient chirurgicaux et focalisés sur le « comment je fais » avec en toile de fond la maitrise légitime du risque péri-opératoire et le contrôle de la balance bénéfices-risques. Après des débuts difficiles par manque de reconnaissance de la part d’une partie du corps médical et de certains chirurgiens eux-mêmes, la chirurgie de l’obésité était en route et l’avenir devant elle [1]. L’intérêt et la nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire étaient déjà mis en avant et la notion d’une chirurgie réalisée non plus pour perdre du poids mais pour soigner une maladie grave et améliorer l’équilibre glycémique ainsi que ses autres complications métaboliques déjà en germe.

Dans ce nouveau numéro spécial, aucun article n’est resté strictement chirurgical et plusieurs sujets transversaux sont mis en avant. La prévalence importante (30 à 75 %) des troubles psychiatriques et addictifs chez les patients en situation d’obésité et surtout l’impact de leur prise en charge, lorsque cela est possible, sur l’efficacité de la chirurgie. L’obésité est une maladie de la prise alimentaire et celle-ci est fortement déterminée par les éléments cognitifs, comportementaux et affectifs propres à chaque patient. On comprend alors l’utilité et la nécessité d’un accompagnement préopératoire et dans le suivi, surtout en cas de symptôme évocateur (i.e., perte de contrôle sur l’alimentation ou d’autres addictions, échec en termes de poids ou de qualité de vie, idées suicidaires, dépression, anxiété). De cette notion découle naturellement la nécessité d’un parcours de soins spécifique qui doit être proposé au sein des équipes multidisciplinaires.

Pour la première fois depuis la fin des années 1990 et la publication des bénéfices de la chirurgie bariatrique en termes de survie et de perte de poids (−30 % à 2 ans et −18 % de perte de poids avec un suivi de 20 ans dans la SOS study), le nombre annuel de patients opérés en Europe et en France a cessé d’augmenter … et ceci avant même l’arrivée de l’épidémie COVID. Cette diminution n’est pas observée dans le reste du monde, et notamment dans la zone Asie/Pacifique où le nombre de chirurgies bariatriques a augmenté d’un quasi-facteur 10 durant les dix dernières années. Les causes de cette hétérogénéité ne sont pas claires mais peut être que la sélection des patients pour la chirurgie s’est affinée au cours du temps et qu’elle n’est pas la même entre les différents pays voire continents. Dans cette optique, vous trouverez dans ce numéro spécial des éléments concernant la sélection des patients pour la chirurgie avec une évaluation des facteurs de risque de perte de poids et d’amélioration des composantes du syndrome métabolique en période postopératoire, ainsi que des informations pour faire le choix entre les différents types de chirurgie possibles. Dans ce contexte, la iatrogénie du geste chirurgical et plus précisément du reflux gastro-oesophagien après sleeve a aussi été abordé, avec la nécessité d’intégrer ce point dans la discussion préopératoire de la balance bénéfices-risques.

Enfin, le véritable tournant des derniers mois est l’apparition de nouvelles molécules ayant un impact significatif sur la perte de poids [2]. Les médicaments sont longtemps restés dans l’ombre en raison de leur efficacité trop faible et des effets indésirables. L’apparition depuis 2021 des nouveaux analogues du GLP-1 (seuls ou en association) a complétement changé la donne avec des pertes de poids de l’ordre de −12 à −15 voire −20 % du poids initial à un an dans certaines études par rapport au placebo. La cible correspond aux patients en situation d’obésité de classe 1 et 2, mais aussi à ceux atteints d’une obésité de classe 3 (IMC>40kg/m2), c’est à dire les mêmes patients qui jusqu’alors pouvaient accéder à la chirurgie. L’utilisation de ce nouveau moyen thérapeutique devra être modulée par les effets indésirables et la reprise de poids si arrêt du médicament, l’évaluation coût-efficacité, la tolérance et l’efficacité au long cours, mais il est indéniable qu’il existe bel et bien un « new kid on the block ». La différence n’impliquant pas forcément de hiérarchie, l’enjeu des mois et années à venir est justement de construire les algorithmes de prise en charge des patients en situation d’obésité en fonction d’une balance bénéfices-risques qui sera spécifique à chaque classe d’obésité et profil de patients d’autant que l’histoire naturelle de la maladie et de ses complications reste différente selon la sévérité de l’obésité (classe 1, 2, 3, voire sévère). Peut-être verra-t-on un jour un traitement médical à la place d’une chirurgie dans certaines situations, ou dans d’autres en complément de la chirurgie (adjuvant), voire en traitement d’épreuve (néo-adjuvant) avant une éventuelle chirurgie ? La place des médicaments devrait logiquement être d’autant plus importante que la sévérité de l’obésité reste faible. Dans ce contexte nouveau, l’utilité des gestes endoscopiques et de la sleeve endoscopique devra aussi être réévaluée. Tout reste à écrire.

Pour terminer, la situation devient encore plus intéressante avec des enjeux encore plus importants depuis l’arrivée imminente de la chirurgie non plus pour l’obésité mais dans le but d’améliorer la prise en charge de l’équilibre glycémique et des autres complications médicales de l’obésité, ce qui est justement aussi le cœur de cible des nouveaux traitements médicaux [3]. L’arrivée de médicaments pour une situation jusqu’alors chirurgicale n’est pas nouvelle. L’exemple des calcimimétiques proposés il y a 15ans pour l’hyperparathyroïdie est informative et montre que la maitrise de tous les traitements possibles devient un atout, et qu’il ne peut y avoir de réponse univoque si la cible reste la prise en charge optimale des patients.

L’avenir de la chirurgie bariatrique a vraiment commencé, et il faut maintenant négocier les premiers virages.

Déclaration de liens d’intérêts

NR: partenariat Ethicon et Medtronic pour organisation de workshops. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.☆ Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery , en utilisant le DOI ci-dessus.

Références

[1] Pattou F. La chirurgie bariatrique en 2010: vers une chirurgie métabolique J Chir 2010 ; 147S : S1-S3 [2] Czernichow S., Carette C. Les traitements médicamenteux dans l’obésité J Visc Surg 2022 ; numero special obesité/a préciser xx-yy. [3] Caiazzo R., Marciniak C., Remond A., Baud G., Pattou F. Avenir de la chirurgie bariatrique au-delà de la surcharge pondérale: la chirurgie métabolique J Visc Surg 2022 ; Numero special obésité 2022/xx-yy.

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