Méningites et méningo-encéphalites de l'adulte
6 novembre 2019
Fiches Médecine Intensive, réanimation, urgences et défaillances viscérales aiguës Par Monique Remillieux
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Méningites et méningo-encéphalites de l'adulte
UE 6 / ITEM 148
Objectifs pédagogiques – Connaître l'épidémiologie des méningites et encéphalites chez l'adulte et l'enfant. – Diagnostiquer un purpura fulminans (voir item 328), une méningite, une méningo-encéphalite. – Connaître les principaux agents infectieux responsables de méningites, de méningoencéphalite, d'abcès cérébraux. – Connaître la conduite à tenir dont le traitement en urgence face à un purpura fulminans, une suspicion de méningite ou de méningo-encéphalite, au domicile, au cabinet médical et aux urgences hospitalières. – Hiérarchiser les examens complémentaires en cas de suspicion de méningite, de méningo-encéphalite. – Interpréter le résultat d'un examen du liquide céphalorachidien. – Connaître le traitement de première intention d'une méningite communautaire présumée bactérienne. – Connaître les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque dans l'entourage d'un cas de méningite à méningocoque.
■ Méningites bactériennes
1. Introduction
Méningite : – inflammation des méninges et des espaces sous-arachnoïdiens (recrutement local de cellules de l'immunité associé à un exsudat protéique) ; – méningites purulentes versus méningites à liquide cérébrospinal (LCS) clair.
LCS « normal » : – normotendu ; – eau de roche ; – < 5 éléments/mm3; – stérile ; – glycorachie > 50 % glycémie veineuse ; – protéinorachie < 0,4 g/l ; – lactatorachie < 3,2 mM.
Physiopathologie : – bactériémie : la plus fréquente ; – inoculation directe : postopératoire de neurochirurgie, traumatisme crânien ; – infection de contiguïté (ORL).
Épidémiologie : 4 à 6/100 000/an chez l'adulte : – 15–24 ans : méningocoque 90 % ; – > 25 ans : pneumocoque 75 % ; – > 65 ans : Listeria monocytogenes 10–15 %.
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2. Diagnostic
2.1. Clinique
Syndrome méningé fébrile : – céphalées ; – raideur méningée ; – phonophotophobie ; – nausées-vomissements. À noter, les signes de Kernig et Brudzinski ont de faibles sensibilité et spécificité.
Rechercher des signes extraneurologiques (purpura, infections ORL…).
2.2. Paraclinique
Ponction lombaire (PL) +++ : en premier lieu sauf contre-indications*.
Hémocultures.
L'imagerie n'est pas indiquée avant la PL dans les formes méningées pures.
*Contre-indications à la PL :
non neurologiques : – instabilité hémodynamique ou respiratoire non contrôlée, – troubles de l'hémostase connus, – prise de traitement anticoagulant à dose efficace quel qu'il soit, – saignements spontanés évoquant une CIVD, – infection cutanée étendue au site de ponction;
neurologiques : – signes cliniques pouvant témoigner d'un processus expansif intracérébral: signes de localisation dont : déficit moteur ; déficit sensitif d'un hémicorps à la piqûre ; hémianopsie latérale homonyme ; syndrome cérébelleux, crises épileptiques focales et récentes, – signes d'engagement cérébral: trouble de la vigilance et un ou plus des éléments suivants : mydriase fixée uni- ou bilatérale, dysautonomie, crises toniques postérieures, aréactivité aux stimulations, réactions de décortication ou de décérébration,
crises convulsives persistantes.
3. Étiologies
Purulentes (LCS trouble, hypertendu, cellularité importante majoritairement PNN, glycorachie abaissée, protéinorachie > 1 g/l, lactatorachie > 3,2 mM).
Liquide clair (parfois panaché) : virus ++, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, etc.
Tableau 46.1. Éléments d'orientation étiologique.
4. Thérapeutique
Antibiothérapie probabiliste en urgence, conditionne le pronostic (après hémocultures et si possible après PL) : – céfotaxime (300 mg/kg/j IVL en 4 injections)/ceftriaxone (100 mg/kg/j) à doses méningées; – si suspicion de listériose : ajouter amoxicilline + gentamicine.
Corticothérapie : dexaméthasone (10 mg × 4/j IVL) avant ou en même temps que l'antibiothérapie si la PL montre un liquide trouble macroscopiquement, à poursuivre 4 jours uniquement si
S. pneumoniae ou N. meningitidis.
Traitement symptomatique : prise en charge du sepsis, des défaillances d'organes et neuroprotection.
5. Surveillance
Imagerie cérébrale systématique si troubles de la conscience (encéphalopathie, coma).
Contrôle par PL non obligatoire sauf si germe atypique ou mauvaise évolution à 48–72 h.
Paramètres vitaux, état neurologique ++ et hémodynamique.
6. Pièges à éviter
Purpura fulminans (méningococcémie ++) : atteinte méningée au second plan, PL souvent non réalisée (troubles de l'hémostase/instabilité hémodynamique). C3G IV/IM le plus rapidement possible (ex. : ceftriaxone [Rocéphine®] 1 g).
À la phase initiale, la cytorachie peut être normale (< 5 cellules/mm3).
■ Méningo-encéphalites à liquide clair
1. Introduction
Méningo-encéphalite, association : – d'une méningite ; – et d'au moins une manifestation clinique suggérant une atteinte inflammatoire du parenchyme cérébral.
Atteinte encéphalitique : – réactions locales immunologiques post-infectieuses : démyélinisation périveineuse différée, substance blanche ; – ou atteinte directe des neurones ou cellules gliales par l'agent infectieux : substance grise.
2. Diagnostic
Clinique : – syndrome méningé fébrile ; – + atteinte du SNC :
trouble de conscience, convulsions, déficit neurologique central.
Paraclinique : – imagerie avant la PL +++ : IRM cérébrale, plus sensible à la phase précoce ; – LCS :
normotendu,
pléïocytose modérée à prédominance lymphocytaire,
normoglycorachie ou hypoglycorachie selon les étiologies,
hyperprotéinorachie modérée,
lactatorachie < 3,2 mM,
PCR virales (entérovirus, herpès virus) et bactériennes ± PCR multiplex type ARN 16S.
3. Étiologies
Herpétique : – à évoquer devant toute confusion/trouble du comportement fébrile +++ ; – 2 pics d'incidence : < 20 ans et 60–70 ans ; – 90 % HSV-1 chez l'immunocompétent ; – syndrome grippal précédant les signes neurologiques à type de troubles du comportement, hallucinations, etc. – à l'imagerie, atteinte temporale, uni- ou bilatérale asymétrique, avec nécrose hémorragique ++ ; – diagnostic par PCR, à répéter à J3 si première négative.
Autres virus : VZV, rougeole, EBV, adénovirus, virus exotiques (West Nile…).
Bactéries : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia sp., Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii, Mycobacterium tuberculosis, etc.
Post-infectieuses : encéphalomyélites aiguës disséminées (ADEM), après une infection banale d'allure virale ou une vaccination.
Auto-immunes : ex. : méningo-encéphalites à anticorps anti-NMDAR associées aux tumeurs de l'ovaire, etc.
Fongiques : cryptococcose, toxoplasmose.
4. Thérapeutique
Traitement anti-infectieux :
– amoxicilline (200 mg/kg/j en 4 perfusions) ; – + aciclovir IV 10 mg/kg/8 h IVL en attendant résultats des PCR HSV (jusqu'au résultat de la 2ePL à J3) ; – à débuter avant l'imagerie, après les hémocultures.
Symptomatique : prise en charge du sepsis, des défaillances d'organes et neuroprotection.
5. Surveillance
Neurologique/hémodynamique.
6. Piège à éviter
Attendre le résultat de la PCR HSV pour débuter l'aciclovir si suspicion de méningo-encéphalite herpétique.
QI 1 Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? ❒A - les hémocultures doivent être réalisées avant l'introduction des antibiotiques dans le cas d'un purpura fulminans ❒B - les personnes âgées sont plus à risque de contracter une méningite listérienne ❒C - une crise convulsive fébrile chez l'adulte indique la réalisation d'une PL avant l'imagerie ❒D - une lactatorachie à 4,6 mM oriente fortement vers une origine bactérienne ❒E - l'évolution clinique est suffisante dans la majorité des cas pour évaluer l'efficacité du traitement
Réponses
QI 1 B D E – Il existe un cas où la réalisation d'hémocultures ne doit pas retarder l'injection d'antibiotique, c'est celui du purpura fulminans. Un épisode comitial contre-indique formellement la réalisation d'une ponction lombaire avant celle d'une imagerie.
QI 2 Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? ❒A - une méningite à pneumocoque doit faire rechercher une brèche ostéoméningée ❒B - l'antibiothérapie probabiliste de référence des méningites à liquide purulent repose sur les C3G injectables ❒C - un cocci Gram + en amas au direct évoque une infection à pneumocoque ❒D - l'absence de pléïocytose à la phase initiale est possible même dans les méningites bactériennes ❒E - l'atteinte des paires crâniennes est très fréquente dans les atteintes listériennes
Réponses
QI 2 A B D – Le pneumocoque est un cocci Gram + en chaînettes, en amas il fait évoquer un staphylocoque. La rhomboencéphalite est la description classique des méningites listériennes mais en réalité l'atteinte d'une des paires crâniennes ne concerne que moins de 25 % des cas.
QI 3 Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? ❒A - l'apparition récente d'hallucinations dans un contexte fébrile doit faire évoquer en premier lieu une méningo-encéphalite à VZV ❒B - les hémocultures sont positives dans deux tiers des cas de méningites bactériennes ❒C - le traitement par aciclovir IV doit être adapté à la fonction rénale ❒D - la présence de 12 leucocytes/mm3 dans le LCS est normale ❒E - l'atteinte temporale bilatérale asymétrique à l'IRM est typique de la méningo-encéphalite herpétique
Réponses
QI 3 B C E – Les hallucinations doivent faire évoquer, tout comme les troubles du comportement, en premier lieu une méningo-encéphalite herpétique qui est la plus fréquente. Un LCS « normal » ne contient pas de cellules (< 5 éléments/mm3). Une faible pléïocytose fait évoquer en premier lieu une atteinte virale.
QI 4 Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? ❒A - un purpura fulminans peut être causé par le pneumocoque ❒B - une encéphalite limbique doit être évoquée devant l'apparition récente de mouvements anormaux chez une femme jeune ❒C - une thrombopénie à 8 G/l contre-indique la ponction lombaire ❒D - la déxaméthasone doit être poursuivie chez l'adulte uniquement pour les méningites à pneumocoque et méningocoque ❒E - l'intubation orotrachéale est nécessaire devant un score de Glasgow à 7
Réponses
QI 4 A B C D E
QI 5 Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? ❒A - l'hypoglycorachie est quasiment constante dans les atteintes tuberculeuses ❒B - les signes de Kernig et Brudzinski sont sensibles ❒C - l'amoxicilline a une bonne pénétration méningée et peut être utilisée à doses standards ❒D - l'HSV-2 est responsable majoritairement des méningo-encéphalites herpétiques ❒E - une histoire récente d'érythème migrans doit faire évoquer une infection à Bartonella henselae
Réponses
QI 5 A – Les signes de Kernig et Brudzinski sont classiques mais en réalité rarement présents. L'amoxicilline ne présente pas aux doses habituelles une bonne pénétration méningée, elle doit être utilisée à des doses supérieures. C'est l'HSV-1 qui est responsable de la majorité des méningoencéphalites herpétiques, à hauteur de 90 %. L'érythème migrans est pathognomonique de l'infection à Borrelia bugdorferi (maladie de Lyme).
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Fiches Médecine intensive, réanimation, urgences et défaillances viscérales aiguës © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Auteurs
Ouvrage rédigé sous l'égide du Collège des enseignants de médecine intensive – réanimation (CEMIR). Coordination Bruno GARCIA, interne DESC réanimation, CHU, Lille. Romaric LARCHER, chef de clinique-assistant, CHU, Montpellier. Julien POISSY, professeur des universités-praticien hospitalier, pôle de médecine intensive-réanimation, CHU et faculté de médecine de Lille Nicolas LEROLLE, professeur des universités-praticien hospitalier, service de médecine intensive-réanimation et médecine hyperbare, CHU et faculté de santé de l'université d'Angers.
FICHES MEDECINE INTENSIVE Les fiches ECNi et QI des Collèges CEMIR ISBN: 9782294756504 Paru le 27 novembre 2019 Toute la collection des fiches ECNi
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