Pathologies des glandes parotides et submandibulaires

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Stratégie chirurgicale devant une tumeur parotidienne et devant une tumeur submandibulairea

auteur de ce chapitre : Dominique Chevalier

Stratégie chirurgicale devant une tumeur parotidienne

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  Introduction

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  L'hypothèse préopératoire est une tumeur bénigne

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  L'hypothèse préopératoire est une tumeur maligne

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  Il n'y a pas d'hypothèse diagnostique

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  Place de l'analyse anatomopathologique extemporanée

Stratégies chirurgicales devant une tumeur submandibulaire

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  Introduction

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  L'hypothèse préopératoire est une tumeur bénigne

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  L'hypothèse préopératoire est une tumeur maligne

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  Conclusion

Stratégie chirurgicale devant une tumeur parotidienne

Introduction

Les tumeurs de la glande parotide sont, en grande majorité, accessibles à un traitement chirurgical. Il existe plusieurs modalités chirurgicales et les indications ont évolué. Leur mise en œuvre n'est pas toujours simple, en raison des particularités suivantes :

● le risque de survenue de complications, au premier rang desquelles la paralysie faciale, mais également l'aspect esthétique et le syndrome de Frey ; ● la crainte du diagnostic de cancer ; ● le fait que traitement et diagnostic soient réalisés dans le même temps qui est celui de la chirurgie d'exérèse de la tumeur.

Bien que nous disposions de moyens d'évaluation préthérapeutique fiables dont l'amélioration est continue, il persiste toujours une incertitude que même la réalisation de l'analyse histologique extemporanée ne permet pas de lever totalement. C'est pour cette raison que le parti-pris de la présentation de ce texte correspond à plusieurs situations cliniques, telles qu'elles sont rencontrées en pratique.

Le diagnostic de certitude ne peut, néanmoins, être précisé que dans un second temps. Le traitement et le diagnostic d'une tumeur de la glande parotide sont donc intimement liés.

Les principaux moyens chirurgicaux à notre disposition sont les suivants :

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  la tumorectomie extracapsulaire ;

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  la parotidectomie partielle et superficielle ;

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  la parotidectomie totale ;

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  les parotidectomies élargies.

L'utilisation du monitorage peropératoire du nerf facial lors de la réalisation du geste chirurgical apporte une sécurité quelle que soit la modalité chirurgicale.

L'hypothèse préopératoire est une tumeur bénigne

Il s'agit de la situation la plus fréquente, puisque de l'ordre de 80 % ; le risque de diagnostiquer un cancer n'est donc pas négligeable. Lorsque tous les arguments en faveur de la bénignité sont concordants, la chirurgie peut être envisagée selon plusieurs modalités.

Tumorectomie extracapsulaire

Cette intervention fait l'objet de nombreuses publications depuis ces dix dernières années. Elle est particulièrement indiquée pour l'exérèse des cystadénolymphomes qui ont comme particularité d'être souvent de localisation polaire inférieure et de dissection facile lorsqu'ils surviennent en dehors de tout contexte inflammatoire. Sa réalisation pour d'autres types de tumeur est possible selon les auteurs qui pratiquent régulièrement cette intervention [1–5].

Elle est encore controversée et n'est pas admise par tous. Kadletz, à propos d'une série de 894 patients, montre un risque plus important de paralysie faciale et de récidive avec cette technique [6]. Quels que soient les résultats, divergents selon les auteurs, cette intervention mérite considération et peut être envisagée avec le monitorage peropératoire du nerf facial et avec analyse extemporanée systématique [1]. Il doit toujours être possible de la convertir en une des techniques chirurgicales plus larges avec dissection du nerf facial.

Parotidectomie superficielle

Il s'agit de l'exérèse chirurgicale de la totalité du parenchyme glandulaire, situé en dehors du plan du nerf facial. On pourrait la qualifier de « technique classique », mais c'est la localisation de la tumeur, dans ce compartiment, qui justifie sa réalisation. Il n'y a actuellement plus de controverse entre parotidectomie superficielle et parotidectomie totale systématique. Il n'a pas été prouvé qu'un geste chirurgical plus large diminuait le risque de récidive, en particulier de l'adénome pléomorphe. Le syndrome de Frey serait plus fréquent après exérèse totale de la glande [7].

Parotidectomie totale

C'est l'exérèse du parenchyme glandulaire profond sous le plan du nerf facial qui caractérise cette intervention. En présence d'une tumeur évocatrice d'être bénigne, la parotidectomie totale est indiquée de nécessité lorsque la tumeur dépasse le plan du nerf facial, même s'il est souvent difficile de réaliser une exérèse complète de la glande. Elle vise à laisser en place le moins de tissu glandulaire possible. Cette technique est particulièrement indiquée lorsque l'hypothèse d'une tumeur maligne a été découverte en peropératoire.

Parotidectomie élargie

Il est exceptionnellement nécessaire de compléter la parotidectomie par une résection des structures anatomiques contiguës en présence d'une tumeur bénigne.

L'intervention est adaptée à l'extension tumorale, précisée par l'imagerie et confirmée en peropératoire. La reconstruction des structures, lorsqu'elle est nécessaire, fait appel à des lambeaux locaux ou micro-anastomosés. La reconstruction peut également concerner le nerf facial.

L'hypothèse préopératoire est une tumeur maligne

Il s'agit de la moins fréquente des situations, de l'ordre de 20 %. En préopératoire, il est fréquent que les éléments du diagnostic apportent les arguments en faveur de la malignité. Ceux-ci sont tout d'abord cliniques : une paralysie faciale et la présence d'adénopathies d'allure métastatique Ils sont également paracliniques (IRM et cytologie). La réalisation de l'examen anatomopathologique extemporané renforce alors cette hypothèse. Le patient est informé des modalités de la chirurgie et de ses risques. Lorsque tous ces arguments sont concordants, la chirurgie peut être envisagée.

Plus rarement, c'est l'analyse anatomopathologique extemporanée qui révèle cette malignité ; l'attitude peropératoire n'est pour autant pas différente. L'information qui aura été délivrée au patient doit préciser ce risque.

Tumorectomie extracapsulaire

La situation est très différente de celle d'une tumeur supposée bénigne. L'analyse anatomopathologique extemporanée ne permet de préciser ni le grade, ni l'extension périnerveuse, ni la présence d'emboles vasculaires. Pour ces raisons, l'intervention ne se justifie pas et doit être proscrite, même si quelques écrits ont évoqué sa place [8].

Parotidectomie superficielle

Pour les mêmes raisons, cette intervention ne se justifie que s'il s'agit d'une tumeur de bas grade. Cette information est cependant obtenue a posteriori, avec le résultat anatomopathologique définitif. Pendant la chirurgie, si l'analyse extemporanée évoque la malignité, la parotidectomie doit être totale.

Parotidectomie totale

C'est l'intervention que nous préconisons devant une tumeur supposée maligne. La conservation du nerf facial est un des objectifs tant qu'il est possible de le disséquer. Il n'a pas été montré de dégradation du résultat carcinologique dans cette situation, permettant de préserver la fonction [9]. L'évidement ganglionnaire est préconisé devant une tumeur maligne de la glande parotide, pendant le temps de la parotidectomie. Il peut également être différé [10, 11].

Parotidectomie totale élargie

Cette situation est le plus souvent rencontrée en présence d'une tumeur maligne. Le traitement chirurgical doit être, autant que réalisable, privilégié. L'infiltration cutanée, l'envahissement du nerf ou des structures anatomiques autour de la loge de la glande parotide justifient leur résection et nécessitent leur reconstruction. Le choix du lambeau se fera en fonction de l'importance de la résection ; il pourra reposer sur un lambeau fasciocutané micro-anastomosé, les réparations complexes du nerf facial de même [12]. Autant que possible, le traitement chirurgical doit être privilégié car, pour l'instant, il n'existe pas d'indication à proposer, à visée curative, un traitement médical ou une radiothérapie.

Il n'y a pas d'hypothèse diagnostique

Cette situation peut résulter de la divergence de résultats entre l'IRM, la cytologie et, surtout, la clinique. La présence d'une paralysie faciale est très évocatrice du diagnostic de tumeur maligne, mais son absence ne l'élimine pas du tout. Il est également possible, en peropératoire, de constater le caractère infiltrant et suspect de la tumeur. Dans cette situation, la qualité de l'exérèse doit être privilégiée. En revanche, la réalisation d'un évidement ganglionnaire peut être différée.

Chez certains patients, en particulier les plus âgés, les craintes à propos des conséquences de la chirurgie sont fréquentes et compréhensibles. Cela ne remet pas en cause le fait que le diagnostic définitif n'est posé qu'après l'exérèse de la tumeur, donc après chirurgie. Après avoir délivré une information claire, si celle-ci n'est pas acceptée, il faut proposer une surveillance clinique et éventuellement par imagerie, afin de ne pas laisser évoluer une tumeur maligne, encore traitable.

Place de l'analyse anatomopathologique extemporanée

Cet examen, s'il est accessible, apporte un complément indispensable à la démarche thérapeutique. Lorsqu'il n'est pas concordant avec l'hypothèse diagnostique préthérapeutique, il est nécessaire de prendre des décisions selon les critères cliniques et paracliniques que nous avons évoqués. Il est, à notre sens, plus difficile d'accepter une réintervention à quelques semaines, pour compléter l'exérèse du parenchyme glandulaire, que d'avoir effectué une résection plus importante que nécessaire, en un temps.Il a été également montré une dégradation du pronostic lorsque la résection était insuffisante, ce qui n'est pas une surprise [13].

Nous préconisons la réalisation d'une parotidectomie totale lorsque l'analyse extemporanée évoque la malignité. Pour autant, si ce diagnostic n'est obtenu qu'a posteriori et qu'une parotidectomie superficielle a été réalisée, c'est à la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) de proposer une attitude complémentaire. Il pourra s'agir, selon le contexte, d'une réintervention ou non. Les critères histologiques précis comme les engainements périnerveux, la présence d'emboles vasculaires, ainsi que la gradation ne sont obtenus que grâce à l'analyse définitive. Ils seront importants à considérer.

Stratégies chirurgicales devant une tumeur submandibulaire

Introduction

La glande submandibulaire peut également être le siège de tumeur. Le risque de malignité est classiquement plus élevé que celui de la glande parotide. La stratégie chirurgicale est plus simple car il s'agira toujours d'une exérèse complète de la glande.

La conservation de la branche inférieure du nerf facial est toujours préconisée, sauf envahissement massif et non dissociable de celui-ci.

L'hypothèse préopératoire est une tumeur bénigne

Cette situation, heureusement fréquente, indique la réalisation de la cervicotomie submandibulaire et l'exérèse complète de la glande, avec sa capsule, en prenant soin d'exposer le moins possible la tumeur. Sa réalisation est exposée au chapitre 17.

La confirmation de la bénignité par l'analyse anatomopathologique extemporanée et définitive obtenue, la surveillance est instaurée.

L'hypothèse préopératoire est une tumeur maligne

Cette situation, comme pour les tumeurs de la glande parotide, est le résultat de critères cliniques et paracliniques. La submandibulectomie est élargie à la capsule et aux structures adjacentes selon l'extension tumorale. Celle-ci est déterminée par l'aspect peropératoire et, le plus souvent, par l'imagerie. Dans le même temps, l'évidement ganglionnaire des secteurs I, II, III et IV est préconisé. Après obtention des résultats de l'analyse anatomopathologique, la proposition d'un éventuel traitement complémentaire est faite selon l'existence de critères d'agressivité. Ce sont, pour les principaux, l'histologie [14], le grade, la qualité de la résection et l'extension ganglionnaire.

Conclusion

La stratégie chirurgicale de prise en charge d'une tumeur de la glande parotide ou de la glande submandibulaire est en partie dépendante du résultat de l'analyse anatomopathologique définitif. Or, ce résultat fait suite à la mise en œuvre du traitement. Cela renforce toute l'importance de l'analyse clinique, du choix et des résultats des examens complémentaires. Si ceux-ci apparaissent comme incohérents, la prudence, dans le choix de cette stratégie, est indispensable.

Références [1] Witt RL. Extracapsular dissection with facial nerve dissection for benign parotid. Otolaryngol-Head Neck Surg 2016;154(3):572–4. [2] Iro H, Zenk J, Koch M, Klinworth N. Long term results of morbidity after parotid gland surgery in benign disease. Head Neck 2012;120:724–30. [3] Albergotti WG, Nguyen SA, Zenk J, Gillespie MB. Extracapsular dissection for benign parotid tumors: a meta-analysis. Laryngoscope 2012;122:1954–60. [4] McMullen CP, Smith RV, Ow TJ, et al. Minimal margin extracapsular dissection: a viable alternative technique for benign parotid lesions ? Ann Otol Rhinol Laryngol 2016;29:1–6. [5] Mantsopoulos K, Koch M, Klintworth N, Zenk J, Iro H. Evolution and changing trends in surgery for benign parotid tumors. Laryngoscope 2015;125:122–7. [6] Kadletz L, Grasi S, Grasi MC, et al. Extracapsular dissection versus superficial parotidectomy in benign parotid gland tumors: the Vienna medical school experience. Head Neck 2017;39:356–60. [7] Lazard DS, Baujat B, Wagner I, Chabolle F. Chirurgie de l'adénome pléomorphe parotidien superficiel. Fr ORL 2005;87:59–65. [8] Mantsopoulos K, Koch M, Iro H. Extracapsular dissection as sole therapy for small low grade malignant tumors of the parotid gland. Laryngoscope 2017;127:1804–7. [9] Guntinas-Lichius O, Klussmann JP, Schroeder U, et al. Primary parotid malignoma surgery in patients with normal preoperative facial nerve function: outcome and long-term postoperative facial nerve function. Laryngoscope 2004;114:949–56. [10] Zbaren P, Schupbach J, Nuyens M, Stauffer E. Elective neck dissection versus observation in primary parotid carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:387–91. [11] Stennert E, Jungehuelsing M, Guntinas-Lichius O, et al. High incidence of lymph node metastasis in major salivary gland cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:720–3. [12] Guntinas-Lichius O, Silver CE, Thielker J, et al. Management of the facial nerve in parotid cancer: preservation or resection and reconstruction. Eur Arch Otorhinolaryngol 2018;275:2625–6. [13] Tam S, Sandulache VC, Metwalli KA, et al. Incompletlytreated malignancies of the major salivary gland: toward evidence based care. Head Neck 2018;40:1630–8. [14] Biron VL, Lentsch EJ, Gerry DR, Bewley AF. Factors influencing survival in acinic cell carcinoma: a retrospective survival analysis of 2061 patients. Head Neck 2015;37:870–7. Vous venez de lire le chapitre 8 de l'ouvrage Pathologies des glandes parotides et submandibulaires de l'adulte et de l'enfant

Pathologies des glandes parotides et submandibulaires de l’adulte et de l’enfant © 2020, SFORL. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

auteurs

Nicolas Fakhry, Marc Makeieff, Richard Nicollas, Christian-Adrien Righini, Sébastien Vergez

Nicolas Fakhry Professeur des universités-praticien hospitalier, ORL, chirurgien de la face et du cou, Hôpital de la Conception, AP-HM, Marseille

Marc Makeieff Professeur des universités-praticien hospitalier, ORL, chirurgien de la face et du cou, Hôpital Robert Debré, CHU de Reims

Richard Nicollas Professeur des universités-praticien hospitalier, ORL, chirurgien de la face et du cou pédiatrique, coordonnateur du Centre de compétences « Malformations ORL rares », Hôpital d’Enfants de la Timone, AP-HM, Marseille

Christian-Adrien Righini Professeur des universités-praticien hospitalier, ORL, chirurgien de la face et du cou, CHU de Grenoble

Sébastien Vergez Professeur des universités-praticien hospitalier, ORL, chirurgien de la face et du cou, département de chirurgie, Hôpital Larrey, CHU de Toulouse ; Institut universitaire du cancer-Oncopole, Toulouse