Guide des analyses en hématologie

Tests globaux et facteurs de coagulation

Fiche 6.1 : Temps de Quick (taux de prothrombine /INR) en l’absence de traitement par antivitamine K

NABM 0126

Signification biologique du paramètre

Le temps de Quick (TQ) est le temps de coagulation , mesuré à + 37 °C, d’un plasma citraté pauvre en plaquettes (PPP), après addition de thromboplastine calcique. C’est un test chronométrique semi-global qui permet d’explorer les déficits en facteurs de la voie du facteur tissulaire , aussi appelée voie extrinsèque de la coagulation, impliquant les facteurs VII , X , V , II et le fi brinogène . La thromboplastine , d’origine humaine (recombinante ou placentaire) ou animale (lapin), mime l’activation de la coagulation par le facteur tissulaire en présence d’un excès de phospholipides.

Objectifs de l’analyse et principales indications de prescription

Objectifs : dépistage d’un déficit en un ou plusieurs facteurs (II, V, VII, X ou en fi brinogène). Le déficit peut être lié à un défaut de synthèse et/ou à une consommation excessive, et/ou à un défi cit constitutionnel, ou exceptionnellement à la présence d’un anticorps (inhibiteur, antiphospholipides ). Indications :

• ●

  exploration d’un syndrome hémorragique (voir Synopsis IV : orientation clinique devant un syndrome hémorragique, p. 108 ( Figure 7.1 ) ;

• ●

  évaluation du risque hémorragique dans un contexte de bilan pré-opératoire lorsque le bilan biologique est indiqué;

• ●

  * suivi biologique des traitements par antivitamine K (résultat en INR ) (voir Synopsis I : stratégie diagnostique devant un allongement du TQ, p. 108 (Figure 6.1) ;

• ●

  diagnostic et suivi d’une hépatopathie, d’une hypovitaminose K ;

• ●

  diagnostic et suivi d’une coagulopathie de consommation : coagulation intravasculaire disséminée.

Place dans la hiérarchie d’un bilan d’exploration

Le TQ étant le seul test global explorant le facteur VII, la mesure du TQ associée à celle du temps de céphaline avec activateur (TCA) permet l’exploration de l’ensemble des facteurs de la coagulation, à l’exception du facteur XIII. Le TQ fait ainsi partie du bilan d’hémostase de première intention. Selon la NABM, un TQ allongé peut être exploré à l’initiative du biologiste lors de la première visite ou en cas de discordance franche avec les antériorités, en ajoutant sur le même prélèvement la mesure de la concentration du fibrinogène et du taux de trois facteurs parmi les suivants : II, V, VII, X ou VII + X. L’allongement du TQ, isolé ou associé à un allongement du TCA, lié au déficit en un ou plusieurs facteurs, oriente vers différents diagnostics (cf. arbres décisionnels). Un TQ raccourci peut être expliqué par une hypercoagulabilité dans un contexte infl ammatoire ou un problème pré-analytique.

Fiche 6.2 Temps de céphaline avec activateur (TCA)

NABM 1127 et 1128

Signification biologique du paramètre

Le temps de céphaline avec activateur (TCA) est le temps de coagulation, mesuré à + 37 °C, d’un plasma pauvre en plaquettes (PPP) citraté en présence d’un excès de phospholipides (céphaline) et d’un activateur de la voie des facteurs contacts après ajout d’ions calcium. C’est un test semiglobal chronométrique permettant de dépister les défi cits en facteurs de la voie commune (fibrinogène, II, V, X) et de la voie des facteurs contacts (ou voie endogène ; facteurs VIII, IX, XI , XII, prékallikréine , kininogènes de haut poids moléculaire). Les différents réactifs disponibles varient en termes de nature et de concentration des phospholipides (céphaline d’origine animale, végétale, phospholipides synthétiques, etc.) et d’activateur (silice, acide ellagique, célite, kaolin [TCK], etc.) ce qui conduit à une sensibilité variable aux déficits en facteurs et aux anticoagulants circulants (ACC), quelle que soit leur nature (antiphospholipides, anti-facteurs, héparines, anticoagulants oraux directs, etc.).

Objectifs de l’analyse et principales indications de prescription

Objectifs :

• ●

  dépistage d’un déficit en un ou plusieurs facteurs de la coagulation lié à un déficit constitutionnel, un défaut de synthèse et/ou une consommation excessive en facteur(s), ou à un anticorps dirigé contre un facteur (inhibiteur). S’agissant d’un test semi-global, l’augmentation d’un des facteurs peut se traduire par un raccourcissement du TCA ;

• ●

  surveillance de l’héparinothérapie par héparine non fractionnée (HNF) en l’absence d’activité anti-Xa disponible.

Indications :

• ●

  exploration d’un syndrome hémorragique (voir (voir Synopsis IV : orientation clinique devant un syndrome hémorragique, p. 114 ( Figure 7.1 )) ;

• ●

  évaluation du risque hémorragique dans un contexte de bilan pré-opératoire lorsque le bilan biologique est indiqué ;

• ●

  suivi d’un traitement par HNF à dose curative en l’absence d’activité anti-Xa disponible.

Place dans la hiérarchie d’un bilan d’exploration

• ●

  Dans l’exploration d’un syndrome hémorragique, réaliser en première intention : hémogramme, TP, TCA, mesure du fibrinogène fonctionnel. En cas de syndrome hémorragique avéré, la mesure de l’activité coagulante des facteurs VIII, IX et XI, ainsi que l’activité et l’antigène du facteur Willebrand peuvent être réalisés d’emblée.

• ●

  Lorsqu’un bilan pré-opératoire est justifié, comme chez l’enfant n’ayant pas acquis la marche ( cf. recommandation de la SFAR 2012) en plus de l’hémogramme, un TCA est le plus souvent prescrit en première intention en association avec un TP. Dans ces indications, privilégier un réactif sensible aux déficits en facteurs VIII, IX et XI, comme par exemple, le Kaolin (TCK).

• ●

  Pour le suivi d’un traitement par HNF à dose curative, le TCA mesuré à l’aide d’un réactif adapté peut être utilisé lorsque l’activité anti-Xa n’est pas disponible.

• ●

  L’allongement du TCA doit être interprété en fonction des résultats d’examens effectués parallèlement (TP, fi brinogène), ainsi que du contexte clinique et thérapeutique.

• ●

  En cas d’allongement du TCA associé à une diminution du TP, en l’absence de traitement anticoagulant, l’exploration est habituellement poursuivie par la mesure de l’activité coagulante des facteurs II, V, VII et X et du fi brinogène. Un ACC de type lupique de titre élevé peut aussi, outre l’allongement du TCA, entraîner une diminution du TP.

• ●

  Devant un allongement inexpliqué et isolé du TCA, le biologiste peut réaliser une épreuve de correction du TCA, mesurer l’activité coagulante des facteurs VIII, IX, XI, voire rechercher un inhibiteur spécifi que anti-facteur VIII, IX ou XI, si le contexte clinique et biologique est évocateur. L’épreuve de correction du TCA par addition de plasma normal dit « plasma témoin » au plasma du patient dit « plasma malade » permet d’orienter le diagnostic soit vers un déficit en facteur, soit vers la présence d’un ACC. Il consiste à mesurer le TCA du malade (M), du témoin (T) et du mélange à volume égal (M + T), puis à calculer l’indice d’anticoagulant circulant (correspondant à l’ancienne dénomination Indice de Rosner)

(IAC) : = [TCA(M+ T) − TCA (T)] × 100 / TCA(M)

• ●

  La correction du TCA malade après addition de plasma témoin, (IAC < 15) est en faveur d’un déficit en facteur ; l’absence de correction (IAC > 15) est en faveur de la présence d’un ACC lupique ou d’un inhibiteur anti-facteur. Le résultat de l’épreuve de correction du TCA ne permet pas d’exclure un déficit en facteur de la voie endogène. Ainsi, quel que soit le résultat de l’IAC, il est recommandé de doser les taux de facteurs VIII, IX et XI si le contexte clinique le justifi e. La confi rmation d’un ACC lupique ne se justifie que dans un contexte clinique de maladie auto-immune ou de maladie thromboembolique.

Fiche 6.3 Dosage du fibrinogène fonctionnel (facteur I)

NABM 0174

Signification biologique du paramètre

Synthétisé et libéré dans le plasma par les hépatocytes, le fibrinogène (Fg) peut être transformé, lors de l’activation de la coagulation, en un réseau de fibrine englobant les cellules circulantes. De la sorte, il permet la structuration du caillot sanguin. Sa fi xation aux plaquettes (comme à d’autres cellules) est une autre composante de sa fonction hémostatique. Sa concentration peut diminuer en cas de dysfonction hépatique, d’hémodilution, de consommation, d’activation de la fi brinolyse , de processus protéolytiques pathologiques, et s’élever en cas de réaction inflammatoire. Un certain nombre de variants constitutionnels ont été recensés, quantitatifs et/ou qualitatifs, dont les expressions cliniques sont variables (syndromes hémorragiques, thromboses artérielles, thromboses veineuses, amylose, absence de symptomatologie).

Objectifs de l’analyse et principales indications de prescription

Objectifs : recherche d’une anomalie du fibrinogène dans le cadre d’un syndrome hémorragique, d’un bilan préopératoire lorsque le bilan biologique est indiqué, d’une maladie thromboembolique veineuse, d’une pathologie susceptible d’affecter sa synthèse ou sa consommation. Il a été aussi décrit comme marqueur de l’athérosclérose. Les variants constitutionnels sont rares mais justifient une caractérisation précise dont dépendra la prise en charge, variable selon le type (afibrinogénémie, hypofibrinogénémie, dysfibrinogénémie) et l’identification moléculaire. Indications : évaluation d’une anomalie de synthèse (dysfonction hépatique, traitement par Lasparaginase), d’une réaction inflammatoire, d’une hémodilution (pertes sanguines importantes, échanges plasmatiques, etc.), bilan pré-opératoire si celui-ci est indiqué (cf. recommandation de la SFAR 2012), recherche d’une consommation intravasculaire (disséminée ou localisée), d’une fibrinolyse primitive (par libération d’enzymes protéolytiques au cours d’affections pancréatiques, de certains néoplasmes, d’envenimations). En cas de résultat pathologique, le suivi peut être indiqué, après substitution à visée corrective, ou comme marqueur de sévérité et d’évolution.

Place dans la hiérarchie d’un bilan d’exploration

La mesure fonctionnelle du fi brinogène est habituellement un examen de première intention en cas d’hémorragie , de maladie thromboembolique, de dysfonction hépatique, de recherche d’un syndrome inflammatoire, d’une consommation ou d’une fibrinolyse, de traitement par L-asparaginase. Elle peut être effectuée en seconde intention en cas d’anomalie d’un test global de la coagulation comme un allongement du temps de Quick et/ou du temps de céphaline avec activateur (TCA) non lié à un anticoagulant.

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Coordination :  Pr Marie Christine Béné CHU et Faculté de médecine de Nantes Co-coordination anomalies érythrocytaires : Pr Patricia Martinez-Aguilar CHU et Faculté de médecine, Montpellier Co-coordination hémostase : Dr Dominique Lasne AP-HP Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris Co-coordination immuno-hématologie : Pr France Pirenne EFS Île-de-France

Sous l’égide de la Commission de biologie de la Société française d’hématologie

Animateurs : Pr Valérie Ugo CHU et Faculté de médecine d’Angers, Pr Anne-Marie Fischer HEGP et Faculté de médecine Paris-Descartes, Pr Nadine Ajzenberg Hôpital Bichat et Faculté de médecine Paris-Diderot, Pr Claude Preudhomme CHRU et Faculté de médecine de Lille Collège national des enseignants d’hématologie, Société française d’hématologie Président Pr Marc Maynadié CHU et Faculté de médecine de Dijon

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