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Reconnaître l'anatomie pulmonaire normale

28 octobre 2020

Par Anne-Claire Nonnotte

Reconnaître l'anatomie pulmonaire normale

Nous vous proposons de découvrir un extrait de l'ouvrage Apprendre la radiologie(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre)

Reconnaître l'anatomie pulmonaire normale

Dans ce chapitre, vous allez apprendre l'anatomie normale des poumons en radiographie conventionnelle et au scanner thoracique. Pour acquérir plus de facilité à la lecture des images du thorax, vous devez d'abord être capable de reconnaître l'anatomie normale de base, afin de pouvoir identifier ce qui est anormal (encadré 3.1)

ENCADRÉ 3.1 Quel est le meilleur « système » ?

Quel est le meilleur système de lecture d'une radiographie du thorax ? Je suis ravi que vous me posiez cette question. Certains examinent un cliché, telle une radiographie du thorax, de façon systématique du bord vers le centre ou inversement, ou de haut en bas. Pour analyser l'ensemble de l'image, il y a des systèmes de mémorisation avec des acronymes et procédés mnémotechniques faciles à retenir. En fait, cela n'a aucune importance d'adopter tel ou tel système, pourvu que vous examiniez tout sur l'image. Donc, utilisez le système qui vous convient, mais assurez-vous de bien tout regarder. À propos de « tout regarder », cela inclut tous les clichés disponibles du cas concerné, et pas seulement le tout sur un seul cliché (n'oubliez pas le cliché de profil du thorax en cas d'examen face-profil). Les radiologues expérimentés n'ont d'ailleurs généralement aucun système. Des images « gravées » dans la mémoire sont mauvaises sur les moniteurs de scanner, mais excellentes pour les radiologues. Des images mentales sont « gravées » dans les cellules grises cérébrales des radiologues, telles que l'aspect de la radiographie du thorax normale, comment se présente une sarcoïdose, etc. En regardant une image, les radiologues ont d'abord en quelques secondes une impression de « forme » dans leur imagination. Que l'image corresponde ou non à l'image mentale existant dans leur cerveau, ils étudient ensuite le cas de façon systématique. Il n'y a rien de magique ; cette aptitude vient avec l'expérience. Pour le moment, vous n'êtes probablement pas vraiment prêt pour faire une approche d'après la « forme ». Dans le système que vous utilisez pour l'interprétation, le plus important est que vous progressiez régulièrement dans vos connaissances. Si vous ne savez pas ce que vous cherchez, vous pouvez regarder l'image pendant des heures ou des jours, ou dans le cas du cliché de profil, ignorer complétement une anomalie. Le résultat sera toujours le même : vous n'aurez pas trouvé ce qu'il fallait. Il y a un axiome en radiologie : vous ne voyez que ce que vous cherchez, et vous ne cherchez que ce que vous connaissez. Donc, si vous ne savez pas ce que vous cherchez, vous ne trouverez jamais l'information, peu importe quel système vous utilisez et combien de temps vous restez devant l'image. En lisant ce livre, vous devez acquérir la connaissance qui doit vous permettre de reconnaître à quoi correspond ce que vous regardez – c'est le meilleur système de tous.

RADIOGRAPHIE DU THORAX DE FACE NORMALE

La figure 3.1 montre un certain nombre de structures anatomiques normales sur la radiographie du thorax de face.

La figure 3.2 montre des vaisseaux et bronches – marqueurs pulmonaires normaux.

Presque toutes les « lignes blanches » que vous voyez dans les poumons correspondent à des vaisseaux sanguins. De façon caractéristique, les vaisseaux sanguins se ramifient et s'amincissent progressivement depuis le hile vers la périphérie du poumon. Sur une radiographie conventionnelle, il est impossible de faire la différence entre artères et veines pulmonaires.
La plupart des bronches sont inapparentes, car elles ont normalement une paroi très fine, contiennent de l'air et sont entourées d'air.

Plèvre : anatomie normale.

La plèvre est composée de deux feuillets, externe ou pariétal et interne ou viscéral, avec entre les deux l'espace pleural. Le feuillet viscéral est adhérent au poumon, et se replie pour former les grandes (oblique) et petite (horizontale) fissures.
Normalement, il y a q uelques millimètres de liquide dans l'espace pleural, mais pas d'air.
Sur la radiographie standard du thorax, ni la plèvre pariétale, ni la plèvre viscérale sont visibles, sauf les replis de la plèvre viscérale qui s'engagent dans les fissures. Même alors, elles ne sont pas plus épaisses qu'une ligne que vous pouvez tracer d'un crayon finement taillé.

Vascularisation pulmonaire normale

POINTS IMPORTANTS

En position debout, le flux sanguin aux bases est normalement plus grand qu'aux sommets en raison de l'effet de la gravité. De ce fait, les vaisseaux sont normalement de taille plus grande à la base qu'à l'apex du poumon.
Normalement, les vaisseaux sanguins se ramifient et s'amincissent progressivement du centre (hiles) à la périphérie (près de la paroi thoracique) (voir fig. 3.2).
Des changements de pression ou de flux peuvent modifier la dynamique normale de la vascularisation pulmonaire ; certains sont décrits au chapitre 12.

RADIOGRAPHIE DU THORAX DE PROFIL NORMALE

Pour le bilan standard face/profil du thorax, on pratique un cliché de face debout et un cliché de profil gauche debout. La radiographie de profil gauche (le côté gauche du patient est contre le détecteur) est d'un grand intérêt diagnostique, mais souvent ignorée des débutants à cause du manque de familiarité avec les structures visibles sur cette projection.
Quel est l'intérêt du cliché de profil ?
Il peut vous aider à localiser une affection dont vous avez déjà identifié la présence sur le cliché de face.
Il peut confirmer la présence d'une affection dont vous êtes incertain, au niveau de la base sur le cliché de face, par exemple une masse ou une pneumonie.
Il peut montrer une affection non visible sur le cliché de face (fig. 3.3).

Les figures 3.4 et 3.5 montrent certaines structures anatomiques normales visibles sur la radiographie du thorax de profil. Cinq zones clés sur le thorax de profil (voir fig. 3.4 et tableau 3.1)

L'espace clair rétrosternal
La région hilaire
Les fissures
La colonne thoracique
Le diaphragme et les récessus costodiaphragmatiques postérieurs

Espace clair rétrosternal

Normalement, il existe un triangle relativement clair directement derrière le sternum et en avant de l'aorte ascendante. Vérifiez cet espace clair : en cas de masse médiastinale antérieure, il sera occupé par une opacité de type parties molles (fig. 3.6).

William Herring, MD, FACR Vice Chairman and Residency Program Director (retired) Einstein Healthcare Network Philadelphia, Pennsylvania

Traduit de la 4^e édition par Pierre Bourjat

Préface de Ibrahim Marroun

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