Lymphome sus-diaphragmatique

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Nous vous proposons de découvrir un extrait de l'ouvrage Guide pratique de scanner

Lymphome sus-diaphragmatique

OBJECTIFS

  • Confirmer le diagnostic.
  • Effectuer un bilan d’extension et mesurer les cibles avant traitement.
  • Guider un prélèvement éventuel.

TECHNIQUE

  • Tomodensitométrie spiralée couvrant le thorax, parfois complétée par une exploration de l’abdomen et du pelvis (notamment lors du premier bilan pour réaliser un bilan d’extension).
  • Injection intraveineuse de produit de contraste à un débit de 2 mL/s.
  • Acquisition 60 secondes après injection.

Points d’interprétation

1. Analyser le contexte clinique (adénopathie périphérique palpable, altération de l’état général, syndrome cave supérieur…).

2. Affirmer le diagnostic d’adénopathie et regrouper des arguments pour la nature lymphomateuse. On parle d’adénopathie quand le petit diamètre d’un ganglion dépasse le centimètre. Les arguments en faveur du lymphome sont le caractère homogène, sans nécrose centrale et sans calcification.

Le diagnostic différentiel avec un carcinome à petites cellules ou avec des adénopathies sarcoïdosiques ou tuberculeuses est parfois difficile. Le terrain tabagique oriente vers un cancer bronchique, les adénopathies non compressives bilatérales et symétriques sont en faveur de la sarcoïdose et le caractère nécrotique des adénopathies est évocateur de tuberculose.

3. Préciser le siège des adénopathies . Préciser la localisation à un groupe ganglionnaire, à plusieurs groupes contigus ou non. Confirmer la localisation susdiaphragmatique en montrant l’absence d’adénopathie sous-diaphragmatique, l’absence de lésion splénique ou hépatique.

4. Chercher d’autres lésions. Le lymphome peut donner des lésions parenchymateuses, pleurales, péricardiques ou pariétales (musculaires ou osseuses).

Une atteinte parenchymateuse peut également être d’origine infectieuse chez un patient possiblement immunodéprimé.

5. Préciser l’accès possible à un prélèvement par ponction-biopsie percutanée.

6. Mesurer les lésions cibles avant traitement. On utilise pour cela les critères RECIST en effectuant la somme des petits diamètres des adénopathies et du plus grand diamètre des autres lésions. Certains préfèrent les critères de Cheson, plus complexes car ils défi nissent les lésions cibles différemment selon les organes (ganglions, foie, rate ou autres organes) et font intervenir le scanner et la TEP, ainsi que l’examen clinique et la biopsie ostéomédullaire.

7. Assurer le suivi sous traitement. Comparer la taille des lésions cibles entre deux scanners chez des patients traités. Chercher une récidive chez des patients en rémission complète.

Localisation péricardique

Maladie de Hodgkin médiastinale .

Il ne faut pas confondre la compression de la veine cave avec son envahissement, qui ne peut être affirmé qu’en présence d’un défect endoluminal.

Masse résiduelle médiastinale .

Lymphome parenchymateux pur .

En l’absence de stigmate d’infection et d’amélioration sous antibiotiques, le caractère chronique de l’anomalie permet d’évoquer le diagnostic de lymphome. L’atteinte peut être bifocale.

Stratégie diagnostique

Quel examen d’imagerie ?

La tomodensitométrie est le premier examen complémentaire réalisé après la radiographie de thorax, qui met en évidence un élargissement du médiastin. L’imagerie permet d’évoquer le diagnostic avec une forte probabilité. Le scanner permet de préciser le stade de la maladie en faisant le bilan d’extension. L’IRM est indiquée pour la recherche de localisations encéphaliques, car elle est plus sensible que le scanner. C’est également l’examen de choix pour le bilan d’extension intrarachidienne devant des signes neurologiques. Plus récemment, le développement de l’IRM corps entier permet, avec des temps d’examen raisonnables, de faire un bilan d’extension complet.
La TEP couplée à la tomodensitométrie est généralement réalisée au cours du bilan initial pour préciser l’extension. Les indications fournies par la TEP modifi ent la stadification dans 10 % à 20 % des cas. De même, après traitement, la TEP est utile devant une masse tissulaire résiduelle afin de différencier une masse tumorale résiduelle d’une masse fibronécrotique. Enfin, les résultats de la TEP réalisée précocement permettent d’orienter la suite du traitement et ont un intérêt pronostique.

Quelle technique d’imagerie ?

L’acquisition tomodensitométrique spiralée couvre le thorax, et parfois l’abdomen et le pelvis, afin de procéder à une stadifi cation de la maladie. L’épaisseur de coupe pour la reconstruction est variable, le plus souvent de 3 mm à 5 mm.
L’injection de produit de contraste est nécessaire, surtout pour le bilan initial. Lors du suivi, certains patients sous chimiothérapie développent une insuffi sance rénale et peuvent être explorés sans injection par une comparaison des lésions cibles.
Outre la lecture en fenêtre parenchymateuse et médiastinale, une étude de l’os en fenêtrage adapté est également utile, à la recherche de localisations osseuses. Pour l’analyse du rachis, l’exploration en reconstructions sagittale et coronale est intéressante afin d’avoir une vue du rachis dans son ensemble.

Comment interpréter ?

Le lymphome thoracique comprend la maladie de Hodgkin et le lymphome non hodgkinien . La distinction entre les deux est impossible radiologiquement, mais la fréquence des atteintes ganglionnaires et parenchymateuse varie selon l’une ou l’autre pathologie. Les lymphomes parenchymateux primitifs sont appelés lymphomes de MALT ou de BALT ( Mucosa- ou Bronchus-Associated Lymphoid Tissue ).
Les adénopathies lymphomateuses peuvent intéresser un ou plusieurs groupes ganglionnaires et sont parfois volumineuses, formant des coulées ganglionnaires. Le bilan d’extension doit débuter par la région cervicale, souvent siège d’adénopathies. La répartition est souvent asymétrique. Elles sont homogènes et non calcifiées. Dans la maladie de Hodgkin, l’extension ganglionnaire se fait de proche en proche, mais il existe également une extension hématogène à l’origine des localisations spléniques et viscérales.
L’atteinte parenchymateuse peut prendre des aspects très variables : condensations pulmonaires, nodules, épaississement péribronchovasculaire. Il est parfois difficile de faire la diff érence entre une atteinte lymphomateuse et une complication infectieuse. Il est important de connaître le statut immunitaire du patient (date de la dernière chimiothérapie, degré d’aplasie).
L’atteinte péricardique ou pleurale peut être réactionnelle et n’implique pas nécessairement une atteinte spécifique.
Le scanner permet de préciser le degré d’extension de la maladie en quatre stades cliniques (Ann Arbor) :

  • stade I : atteinte d’un seul groupe ganglionnaire ou de deux territoires ganglionnaires contigus du même côté du diaphragme ;
  • stade II : atteinte de deux territoires ganglionnaires non contigus mais du même côté du diaphragme ;
  • stade III : atteinte de groupes ganglionnaires sus- et sous-diaphragmatiques ;
  • stade IV : atteinte viscérale associée (foie, coeur, poumon, tube digestif, moelle, os, système nerveux). La rate est considérée comme un ganglion.

Compte rendu

Le compte rendu doit comprendre, selon qu’il s’agit d’un examen initial ou de suivi :

  • la suspicion de lésion lymphomateuse sus-diaphragmatique ;
  • l’extension précise des lésions ;
  • les moyens pour arriver au diagnostic (fi broscopie bronchique, biopsie transpariétale, médiastinoscopie…) ;
  • la comparaison avec un examen antérieur ;
  • les complications du traitement.

Guide pratique de scanner
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Les auteurs et collaborateurs

Lionel Arrivé, professeur des universités-praticien hospitalier, chef du service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris. Nadia Ben Daamer, assistante, service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris.
Édouard Chambenois, praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris.
Clément Cholet, chef de clinique assistant, service de radiologie, hôpital Saint- Antoine, Paris.
Anne Miquel, praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris.
Laurence Monnier-Cholley, praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris.

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