Verrues, un article de l’EMC Savoirs et soins infirmiers
16 janvier 2020
Par Monique Remillieux
Verrues, un article de l’EMC Savoirs et soins infirmiers
Verrues
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Auteur : D. Penso-Assathiany, Dermatologue, Issy-les-Moulineaux, France
Résumé
Les verrues sont des tumeurs bénignes à human papillomavirus (HPV), virus présents en permanence sur notre peau. Les sous-types d'HPV ont un tropisme particulier mais non exclusif pour des localisations cutanées ou muqueuses, les mains ou les pieds. Pendant très longtemps, les lieux publics tels que les piscines ont été soupçonnés d'être à l'origine de la transmission des verrues. Il a récemment été démontré qu'il n'en est rien. Actuellement, aucun traitement n'est efficace de façon prouvée et constante. Aussi convient-il de ne pas utiliser de traitements agressifs ou douloureux qui n'ont pas plus d'efficacité à court et à long terme que les autres. Une étude thérapeutique et virologique est actuellement en cours.
Mots-clés : Verrues, Papillomavirus
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Plan
Introduction
Physiopathologie
Épidémiologie et histoire naturelle
Immunologie
Clinique
Traitements
Traitements chimiques
Moyens physiques
Conclusion
Déclaration de liens d'intérêts
Introduction
La verrue est la manifestation clinique d'une infection virale à papillomavirus humain (HPV). Les verrues sont très fréquentes, surtout chez l'enfant, constituant souvent un motif de consultation en dermatologie. Si leur diagnostic ne pose en général que peu de problèmes, leur traitement en revanche reste aléatoire quant à son résultat. De nombreuses inconnues persistent et concernent notamment le mode de contamination, les facteurs de risque associés et leur guérison.
Physiopathologie
Il existe de très nombreux types d'HPV. Certains sont responsables plutôt de lésions cutanées, d'autres plutôt de lésions muqueuses, surtout génitales, également appelées condylomes (cf. Infections sexuellement transmissibles [IST]). Il s'agit d'un virus à acide désoxyribonucléique (ADN), non encapsulé. Il résiste à la congélation et à la dessiccation. L'infection par HPV se caractérise par son épithéliotropisme cutané ou muqueux. Les techniques de biologie moléculaire ont permis la caractérisation de plus de 120 génotypes d'HPV 1. Les HPV peuvent être classés selon leur tropisme tissulaire (cutané ou muqueux) ou selon leur séquence nucléotidique. Plusieurs genres, espèces et types viraux peuvent être identifiés. Par exemple, les types 6 et 11 du genre alpha sont spécifiques des verrues génitales, le type 16 du genre alpha est spécifique du cancer du col utérin, mais aussi de la maladie de Bowen qui est un carcinome in situ cutané. Les types 1 (genre mu), 2 (alpha), 4 (gamma), 27 (alpha) et 57 (alpha) sont fréquemment présents au sein des verrues. L'isolation et la purification des antigènes restent difficiles. Il n'y a donc pas, actuellement, de sérologie utilisable en clinique 2 ni de culture possible.
Épidémiologie et histoire naturelle
La prévalence exacte des sujets porteurs de verrue n'est pas connue, mais il s'agit d'une affection fréquente touchant 7 à 10 % des patients 1. Les verrues sont plus fréquentes chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte jeune. Toutefois, une étude portant sur les affections dermatologiques des appelés du contingent en Île-de-France montre la présence de verrues chez environ 20 % d'entre eux. La transmission non génitale s'effectue probablement de peau à peau ou par des surfaces contaminées. De petites érosions, des microtraumatismes peuvent permettre l'entrée du virus dans la peau, soit à partir d'un autre individu, soit par auto-inoculation. La durée d'incubation n'est pas connue avec exactitude, mais est probablement longue, pouvant atteindre plusieurs années. Elle semble être, en moyenne, de quelques mois. La fréquentation des piscines et des salles de sport est régulièrement incriminée, notamment pour les verrues plantaires. Mais l'absence de lien entre la fréquentation des piscines publiques et la présence de verrues chez l'enfant a été montrée 3. Il n'y a donc pas de raison scientifique d'interdire la fréquentation des piscines aux enfants porteurs de verrues.
Des antécédents atopiques et une immunosuppression acquise ou constitutionnelle constituent un facteur de risque élevé pour l'acquisition de verrues 4. Ainsi, des verrues très profuses et résistantes aux traitements, accompagnées d'infections virales ou bactériennes inhabituellement fréquentes, doivent faire chercher un déficit immunitaire constitutif ou acquis notamment par des examens biologiques de débrouillage (numération formule sanguine [NFS], plaquettes, électrophorèse des protides, phénotypage lymphocytaire, sérologie du virus de l'immunodéficience humaine [VIH] en fonction du contexte).
La prévalence des verrues est plus élevée chez les bouchers et les poissonniers. Le type d'HPV responsable est l'HPV 7 sans qu'on ait pu l'isoler chez l'animal. En effet, il existe une spécificité d'espèce des papillomavirus. Il faut enfin noter que du génome d'HPV a été retrouvé dans les follicules pileux (poils, sourcils) ou la peau saine (écouvillons cutanés) de sujets immunocompétents. Le réservoir viral pourrait être les cellules souches épithéliales, expliquant peut-être la fréquence des récidives 5.
L'infection par HPV induit une réponse immunitaire le plus souvent efficace car la disparition spontanée des verrues est fréquente. Chez l'adulte, un peu plus de 60 % des verrues guérissent spontanément en deux ans 6. La guérison est souvent précédée d'une inflammation locale.
Le tabac pourrait jouer un rôle sur le risque de récidive 7.
Point fort
Les verrues sont des lésions virales. La fréquentation des piscines n'est pas un facteur de risque de verrue.
Immunologie
La réponse immunitaire fait intervenir l'immunité innée et adaptative humorale et cellulaire, en particulier cytotoxique. Cependant, du fait de l'épithéliotropisme strict de l'infection à HPV et de l'absence de virémie, les contacts entre les HPV et le système immunitaire sont peu importants. De plus, les HPV ont développé des mécanismes moléculaires inhibant la présentation des épitopes viraux au système immunitaire 8. Ces différentes raisons expliquent la persistance de certaines infections latentes ou asymptomatiques (absence de réaction inflammatoire). En situation d'immunosuppression, les verrues peuvent être plus fréquentes, plus importantes et diffuses, plus difficiles à traiter et plus récidivantes. C'est le cas des patients vivant avec le syndrome d'immunodéficience acquise (sida), des transplantés d'organe soumis à une immunodépression thérapeutique 9 et, à un moindre degré, des atopiques.
Clinique
Les verrues cutanées sont des tumeurs qui peuvent prendre plusieurs aspects. Les verrues typiques sont des tumeurs bourgeonnantes, à surface irrégulière et kératosique (Figure 1). Lorsqu'on décape la couche superficielle apparaissent des ponctuations noires qui correspondent à une rétention hématique. Les verrues sont d'épaisseur variable, souvent en fonction de leur localisation. Leur épaisseur est souvent plus importante dans les zones cornées comme les plantes du pied. Elles sont surtout localisées aux mains et aux pieds, mais peuvent également siéger sur tout endroit de la peau, plus particulièrement les genoux et les coudes.
Figure 1. Verrue vulgaire.
verrue vulgaire
Sur les mains, elles touchent surtout les doigts. Sur les pieds, elles siègent sur les orteils et les plantes. Habituellement isolées (myrmécie), elles peuvent, dans la localisation plantaire, se regrouper en plaques ; elles sont alors plus superficielles, moins douloureuses, formant des verrues en « mosaïque ».
Les verrues peuvent également être planes (Figure 2). Elles ressemblent alors à de petites pastilles de couleur jaune ou chamois posées sur la peau. Elles siègent le plus souvent sur le visage et sur le dos des mains, c'est-à-dire sur une peau fine. Elles sont parfois isolées ou peuvent se regrouper en plaques. Sur le visage, elles sont volontiers situées dans la région péribuccale. Il s'agit parfois d'une contamination familiale (mère-enfant). Chez l'homme, leur présence dans la barbe témoigne d'une auto-inoculation, le poil agissant comme réservoir viral. Sur le dos des mains, elles peuvent être confondues, si elles sont pigmentées, avec des taches actiniques ou des kératoses séborrhéiques.
Figure 2. Verrues planes.
Verrues planes
Traitements 10
Le traitement des verrues reste un problème difficile. La prise en charge thérapeutique des verrues doit toujours tenir compte du caractère bénin, de la possibilité de disparition spontanée et de récidive. Même lorsque la verrue a guéri, l'HPV peut persister sur la peau saine ou cicatricielle et être responsable de récidives. Ainsi, à l'heure actuelle, aucun traitement ne garantit contre une récidive dans les semaines ou mois qui suivent la guérison.
Il faut toutefois prendre en compte la contagiosité et le caractère douloureux des verrues, surtout dans leur localisation plantaire. Le traitement doit donc s'efforcer d'être le moins agressif possible et pas trop contraignant pour pouvoir être effectué régulièrement.
Traitements chimiques (Tableau 1, Tableau 2)
tableau-1
tableau-2
Ils font appel surtout aux préparations kératolytiques.
La vaseline salicylée, utilisée à des concentrations variant de 15 à 50 %, en fonction de la localisation, agirait en altérant la cohésion kératinocytaire. Il existe des pastilles à appliquer avec un sparadrap et diffusant une concentration à 15 % (Transvercid ®). Elles sont faciles à utiliser et sont indiquées dans les verrues situées en zone peu cornée. À l'inverse, sur les talons, une concentration plus élevée (pouvant atteindre 50 %) est préférable. Il existe également un produit fini, plus stable que la préparation, contenant de l'acide salicylique à 50 % dans du suif de bœuf (pommade M.O. Cochon ®). Ces concentrations fortes nécessitent une protection soigneuse de la peau environnante. Celle-ci est au mieux réalisée par la pose d'un vernis sur la peau avoisinante ou par un sparadrap troué.
Les préparations à base de collodion élastique, contenant à des concentrations variables de l'acide lactique et de l'acide salicylique, sont également disponibles dans le commerce (Duofilm ® , Kerafilm ® ). Elles sont indiquées dans les verrues peu épaisses, ces préparations étant un peu moins kératolytiques (15 % d'acide salicylique).
Pour ces méthodes, un décapage régulier est nécessaire, à la lime à ongle jetable. Il faut noter qu'elle peut alors être contaminée et doit donc être jetée après usage. En effet, une étude a montré la persistance d'ADN d'HPV sur les limes à ongles utilisées pour le décapage
11
. Un décapage régulier à l'aide d'une lame de bistouri peut également être utile et est réalisé au mieux par le médecin.
Le crayon de nitrate d'argent, appliqué de façon à obtenir un blanchiment de la verrue, semble avoir une certaine efficacité. Il s'agit toutefois d'une méthode douloureuse.
D'autres topiques sont parfois utilisés de façon anecdotique et hors autorisation de mise sur le marché (AMM). Il s'agit du 5-fluorouracile (5FU) topique (Efudix ® ) et de l'imiquimod (Aldara ® ). Dans leur méta-analyse, Kwok et al.
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ont montré l'intérêt d'une étude comparant le 5FU topique et intralésionnel au placebo. L'efficacité du 5FU était quatre fois plus élevée que celle du placebo.
Moyens physiques (Tableau 2)
La cryothérapie est facile d'utilisation ; son efficacité, inconstante, n'est pas toujours obtenue après une seule application. Il s'agit d'une méthode assez douloureuse, notamment dans la localisation plantaire. Le délai idéal entre deux applications semble être tous les 15jours. Il faut noter que certains virus ne sont pas détruits par la congélation, notamment le VIH et le virus de l'hépatite C. Il convient donc de ne pas utiliser l'azote directement dans la bombonne. Deux méthodes sont utilisables : l'application d'un bâtonnet ouaté jetable à partir d'un gobelet jetable, ou du cryospray pendant 15 à 30 secondes, plusieurs fois, obtenant ainsi une phlyctène qui apparaît en quelques heures. Le risque de récidive de la verrue à sa périphérie dessinant une couronne est connu. Pour cette raison, certains auteurs préfèrent donc l'appliquer moins longtemps. Au niveau plantaire, il est préférable de décaper la verrue avant d'appliquer l'azote liquide. On peut encadrer les séances d'un traitement kératolytique. Il semble toutefois exister des différences d'efficacité en fonction de l'HPV en cause. La cryothérapie pourrait être moins efficace que les traitements kératolytiques sur les verrues plantaires en présence d'HPV1
13
.
Des kits de cryothérapie sont en vente libre dans les pharmacies. Leur efficacité n'a pas été évaluée.
L'électrocoagulation doit être abandonnée car au niveau des mains, elle laisse des cicatrices, et au niveau plantaire, des séquelles douloureuses pendant parfois plusieurs mois.
La chirurgie n'a pas plus d'intérêt, laissant des cicatrices parfois douloureuses et n'empêchant pas les récidives.
L'ionophorèse n'est pas efficace.
Le laser CO
2
est un traitement presque toujours efficace sur les verrues. Mais il laisse une érosion douloureuse qui peut mettre 2 à 6 semaines à cicatriser. Les cicatrices au niveau des plantes sont minimes. Elles peuvent être plus gênantes sur les doigts. Il est donc indiqué dans les verrues profuses, résistantes aux traitements habituels. Pas plus que les autres traitements, il n'évite les récidives.
Au total : ainsi, actuellement, le traitement des verrues doit prendre en compte la localisation des verrues et leur ancienneté. On peut raisonnablement proposer le schéma suivant :
pour les verrues récentes : le traitement kératolytique et/ou la cryothérapie ;
pour les verrues anciennes et résistantes : le laser CO
2
.
Les perspectives font appel à un autre concept thérapeutique, celui de la stimulation de l'immunité locale. À l'instar des condylomes, des molécules comme l'imiquimod pourraient peut-être être intéressantes, mais pour l'instant, elles n'ont pas fait la preuve de leur efficacité pour les verrues des mains ou des pieds.
Par ailleurs, plusieurs études s'attachent à regarder si les vaccins anti-HPV pourraient avoir un intérêt dans le traitement des verrues vulgaires résistantes aux traitements conventionnels [14, 15, 16, 17, 18].
Point fort
Il n'y a pas de traitement idéal : efficace, dénué d'inconvénient et n'empêchant pas les récidives. Par conséquent, le traitement doit être le moins agressif et le moins douloureux possible.
Conclusion
Au plan épidémiologique, l'étude de Van Haalen 3 permet de confirmer 4 l'absence de sur-risque lié à la fréquentation des piscines, ce qui va à l'encontre des idées reçues. Au plan thérapeutique, peu d'avancées se sont produites.
Déclaration de liens d'intérêts
l'auteur n'a pas transmis de déclaration de liens d'intérêts en relation avec cet article.
Remerciements
à François Aubin et Olivier Chosidow pour leurs aide et conseils, dont ils ne sont jamais avares.
Autoévaluation
1/ Laquelle des propositions est correcte concernant les verrues ?
A - les verrues sont liées à la présence d'HPVB - un seul sous-type du virus est responsable des lésions sur la peau et les muqueusesC - la prolifération des verrues est liée à une carence vitaminique
Réponse
La réponse est : A Les verrues sont liées à la présence d'HPV dont il existe plus de 100 génotypes différents. Les types viraux sont parfois caractéristiques de localisations particulières ; par exemple, le type HPV 16 est responsable du cancer du col utérin et les types 6 et 11 sont responsables des verrues génitales (condylomes). Plusieurs types viraux sont retrouvés au sein des verrues cutanées (1, 2, 4, 27, 57).
2/ Laquelle des propositions est correcte concernant l'épidémiologie des verrues ?
A - les patients immunodéprimés sont plus souvent atteintsB - la durée d'incubation est très courte (1 semaine)C - la transmission des verrues dans les piscines est certaine
Réponse
La réponse est : A Les patients ayant une immunité cellulaire défaillante, soit par une pathologie acquise ou constitutionnelle, soit par le traitement qu'ils reçoivent (patients greffés d'organe), sont plus souvent atteints de verrues qui sont souvent plus résistantes aux traitements. La durée d'incubation est inconnue et peut être très longue (parfois plusieurs années). Le mode de contamination est discuté. Le virus entre dans la peau grâce à de minimes traumatismes et il n'a pas été démontré que les piscines jouaient un rôle favorisant.
3/ Laquelle des propositions est correcte concernant le traitement des verrues ?
A -le meilleur traitement consiste en l'application d'azote liquideB - le laser CO2 permet d'éviter les récidives dans tous les casC - la durée du traitement est inconnue
Réponse
La réponse est : C La durée du traitement est imprévisible. Il n'y a pas pour l'instant de « meilleur traitement ». Les traitements cherchent à détruire les verrues mais aucun d'entre eux n'induit de guérison certaine et le délai pour y parvenir est variable. Les récidives sont possibles, quel que soit le traitement.
Références
Voir les références
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Pour citation, ne pas utiliser la référence ci-dessus de cet article, mais la référence de la version originale publiée dans EMC - Traité de Médecine Akos 2019;14(3):1-4 [2-0649].