Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (ou MICI)

La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique

Fiche 50: Processus inflammatoires et infectieux de l’ouvrage Guide de l’éducation thérapeutique du patient

Définition, données physiologiques

  • Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (ou MICI) regroupent la maladie de Crohn et la recto-colite hémorragique. Elles se caractérisent toutes les deux par une inflammation de la paroi d’une partie du tube digestif.
  • Dans la maladie de Crohn, elle peut être localisée dans tout le système digestif, de la bouche à l’anus (le plus souvent au niveau de l’intestin), tandis que dans la rectocolite hémorragique, elle est localisée au niveau du rectum et du colon.
  • Ces maladies évoluent par poussées inflammatoires de durée et de fréquence extrêmement variables en fonction des patients, alternant avec des phases de rémission.
  • Pour 10 % des patients, le diagnostic entre maladie de Crohn et RCH n’est pas établi.
  • Les poussées peuvent s’accompagner de manifestations extra-intestinales (articulaires, cutanées, oculaires, etc.).
  • C’est une maladie évolutive, alternant avec des phases de rémission qui touche 1 personne sur 1000. Elle est diagnostiquée entre 20 et 30 ans.

Description

Des facteurs favorisants peuvent être retrouvés. Ils sont liés à une prédisposition génétique, à des facteurs immunologiques et environnementaux.

Signes cliniques

Signes digestifs

  • La maladie de Crohn: 
    • Douleurs abdominales (spasmes, syndrome d’obstruction intestinale), nausées, vomissements
    • Parfois syndrome abdominal aigu, notamment tableau d’appendicite aiguë
    • Diarrhée, avec ou sans rectorragie, syndrome dysentérique
    • Signes ano-périnéaux: douleurs, écoulement, etc.
  • La recto-colite hémorragique:
    • Douleurs rectales avec ou sans diarrhée, rectorragie, syndrome dysentérique, ténesme, épreintes.

Signes généraux

  • La maladie de Crohn:
    • Fatigue, amaigrissement, anorexie
    • Fièvre
    • Pâleur, dyspnée (anémie)
    • Chez l’enfant et l’adolescent: cassure des courbes staturo-pondérales et retard pubertaire.
  • La recto-colite hémorragique:
    • En cas de forte poussée, des douleurs abdominales et des signes généraux (fièvre, altération de l’état général, amaigrissement) peuvent être observés
    • Chez l’enfant et l’adolescent: une cassure des courbes staturo-pondérales et/ou un retard pubertaire sont parfois notés.

Autres atteintes

Rarement au premier plan, mais parfois inaugurales:

  • Rhumatologiques: rhumatismes articulaires périphériques, d’évolution corrélée à la poussée, ou rhumatismes axiaux de type sacro-iliite ou spondylarthrite ankylosante, d’évolution chronique
  • Dermatologiques: aphtes buccaux, érythème noueux, pyoderma gangrenosum
  • Oculaires: uvéite antérieure, plus rarement épisclérite
  • Hépato-bilaires: stéatose, rares cholangites sclérosantes
  • Hématologiques: anémie, le plus souvent par carences (parfois associées, fer, folates, vitamine B12) ou inflammatoire, accompagnée d’une thrombocytose.

Diagnostic

Le diagnostic est habituellement établi en période de poussée. Les manifestations cliniques dépendent de la localisation de la maladie : douleurs abdominales, diarrhée et/ou syndrome dysentérique, le plus souvent muco-hémorragique, atteinte de la région ano-périnéale, avec parfois signes généraux et/ou manifestations systémiques.

Bilans biologiques

Bilan inflammatoire

  • Rechercher une anémie par carence martiale pure ou associée à une composante inflammatoire: NFS (anémie mixte, thrombocytose), VS, CRP, Fibrinogène, EPP (hyper-a2).
  • Bilan nutritionnel: état nutritionnel et recherche de carences en vitamines et micronutriments. Albuminémie et vitamine B12, folates sériques (EPP (ALB, pALB), Ca/P/Mg, vitamines B9, B12, ADEK, hémostase, ferritinémie +/- récepteurs solubles de la transferrine.
  • Rechercher une complication:
    • bilan infectieux: coproculture, EPS, (sérologies)
    • bilan hépatique (CSP), ALAT, gamma-GT, pour une fonction hépatique initiale, avec les phosphatases alcalines en cas de suspicion d’une cholangite sclérosante
    • bilan rénal: créatininémie, à la recherche d’une néphropathie.

Bilan préthérapeutique

  • Béta-HCG.
  • Activité et génotype de la TPMT (AZT ou 6-MP).
  • Bilan pré-anti-TNFalpha.
  • Sérologies VIH après accord du patient.

Bilan immunologique (ASCA et ANCA)

L’étude simultanée de ces deux examens contribue à différencier la rectocolite hémorragique d’une maladie de Crohn colique isolée.

  • ASCA (Crohn 50 %, RCH 5 %).
  • ANCA (Crohn 20 %, RCH 70 %).
  • FAN, FR, TSH, TPO, TRAK, HLAB27.

Bilan endoscopique

L’iléo-coloscopie avec biopsies est pratiquée en zones malades et en zones saines. Elle est indispensable dans le diagnostic de certitude de la maladie de Crohn et de la rectocolite (tableau 50.1). Elle évalue l’intensité de la poussée et l’étendue des lésions. L’endocopie oeso-gastro- duodénale avec biopsies étagées est réalisée pour rechercher une localisation haute de la maladie.

tableau50-1

Imagerie

Le scanner abdomino-pelvien sans et avec injection est réalisé devant un syndrome abdominal aigu. L’entéro-IRM sans et avec injection de gadolinium et opacification digestive est l’examen de référence de l’exploration des atteintes grêliques.

Conséquences et/ou évolution possible

Complications des MICI

Complications aiguës

  • Syndrome occlusif (sténose inflammatoire ou cicatricielle).
  • Abcès/plastron/péritonite.
  • Appendicite aiguë.
  • Hémorragies digestives.
  • Abcès ano-périnéale.

Complications chroniques

  • Obstruction intestinale: syndrome de Koenig (sténose inflammatoire ou cicatricielle).
  • Fistules (entéro-entérales, entéro-cutanées, entéro-vésicales, etc.).
  • Abcès intra-abdominaux.
  • Manifestations ano-périnéales invalidantes (fissure/abcès multiples, récidivants).
  • Dénutrition/malabsorption.
  • Anémies inflammatoires et/ou carentielles.
  • Atteinte extradigestives.
  • Dégénérescence néoplasique.
  • Cholangiocarcinome (RCH).

La recto-colite hémorragique

Elle peut évoluer vers deux formes de complications:

  • La colite aigue grave, qui se caractérise par un nombre élevé d’évacuations sanglantes (supérieur à six par jour), le plus souvent associé à des signes généraux (perte de poids, fièvre), à une anémie et à un syndrome inflammatoire. Les risques à court terme sont la colectasie, la perforation colique, et plus rarement l’hémorragie grave, qui peuvent imposer des gestes chirurgicaux
  • Le cancer du colon, surtout en cas de forme étendue.

Traitement

Objectifs thérapeutiques communs aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (tableau 50.2):

  • Traiter les poussées et prévenir les rechutes
  • Prévenir, détecter et traiter précocement les complications de l’histoire naturelle de la maladie et des traitements
  • Assurer la prise en charge psychologique
  • Contribuer à l’éducation du patient et le cas échéant de ses proches
  • Améliorer la qualité de vie

Comme pour toute maladie inflammatoire chronique, la prise en charge repose sur un traitement de fond et un traitement de crise. Le premier est destiné à prévenir l’apparition des poussées et à prolonger les phases de rémission. Le second permet d’écourter la durée des poussées inflammatoires et de limiter les symptômes.

Traitement des poussées

  • Les 5-aminosalicylés (5-ASA) sont les anti-inflammatoires prescrits chez la majorité des patients en raison de leur bonne tolérance.
  • Les corticoïdes arrivent en deuxième intention en cas d’inefficacité des 5-ASA ou de poussées sévères de la maladie. Ils sont plus efficaces mais présentent un certain nombre d’effets secondaires.

Traitement de fond

  • Les immunomodulateurs sont utilisés pour réguler l’immunité des patients et réduire l’inflammation à long terme. Il existe plusieurs molécules: azathioprine, mercaptopurine et méthotrexate.
  • Les biothérapies arrivées en 1990 ont amélioré la prise en charge. Elles bloquent spécifiquement le TNF-α , facteur d’inflammation présent dans la maladie. Deux molécules sont indiquées à ce jour dans la maladie de Crohn (infliximab, adalimumab) et une dans la rectocolite hémorragique (infliximab). Ces traitements sont réservés aux formes sévères et résistantes aux autres traitements.
  • Traitement psychologique: la prise en charge médicale de tout patient atteint d’une RCH doit prendre en compte le retentissement psychologique de la maladie.

tableau50-2

tableau50-2_suite

Place du traitement chirurgical

Le tableau 50.3 résume la place de la chirurgie dans ces deux pathologies.

tableau50-3

Évolution des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

  • L’évolution sous traitement est évaluée grâce aux donnés cliniques, biologiques et endoscopiques (rectoscopie ou coloscopie).
  • L’évolution de la RCH est le plus souvent caractérisée par des poussées successives, entrecoupées de phases de rémission plus ou moins complète.
  • Elle est généralement imprévisible, mais la prise d’AINS nonsalicylés et certaines infections intestinales peuvent déclencher une poussée.
  • La maladie peut rester localisée ou s’étendre au fil du temps.

Alimentation et mode de vie

Piège à éviter

La maladie de Crohn et la consommation tabagique

  • La consommation régulière de tabac, même minime, a un rôle clairement aggravant sur l’évolution de la maladie.
  • Les fumeurs atteints de maladie de Crohn ont une maladie nettement plus grave que celle des non-fumeurs.
  • Le risque de poussée, ou plus généralement de maladie active chaque année, est augmenté de plus de 50 %.
  • Cet effet est particulièrement marqué chez la femme jeune, mais il existe aussi chez l’homme et ce quels que soient l’âge, l’ancienneté de la maladie, la localisation des lésions et le traitement en cours.
  • L’arrêt du tabac fait donc partie intégrante du traitement de la maladie. Chez certains patients, en fonction de leur dépendance et de la présence d’un état anxio-dépressif, une aide au sevrage tabagique doit être proposée.

Connaissance à acquérir

Quelques objectifs visée par l’ETP chez le patient atteint d’une MICI.

  • Évaluer l’impact de la maladie.
  • Savoir s’alimenter de manière équilibrée tout en conservant du plaisir.
  • Éviter de fumer: importance du sevrage tabagique (maladie de Crohn).
  • Gérer son stress et sa fatigue.
  • Apprendre a adapter l’alimentation pendant les poussées.
  • Comprendre la maladie, le fonctionnement du tube digestif.
  • Comprendre les localisations possibles des MICI.
  • Comprendre l’évolution des MICI.
  • Connaître les traitements proposés.
  • Adapter son traitement pendant une poussée.
  • Utiliser les traitements symptomatiques.
  • Connaître les effets indésirables des traitements.
  • Envisager une intervention chirurgicale.
  • Mobiliser les acteurs de santé pour m’aider.
  • Vivre avec ma maladie en conservant mon travail.
  • Savoir communiquer avec mes proches sur ma maladie.
  • Gérer mes médicaments (y compris pendant les déplacements, voyages et vacances).
  • Détecter la survenue d’une poussée.
  • Pratiquer l’autosurveillance.

Suivi médical

Les objectifs sont:

  • Prévenir et diagnostiquer une poussée, une aggravation ou une complication
  • Surveiller l’efficacité, la tolérance et l’observance des traitements prescrits
  • Poursuivre l’éducation thérapeutique du patient et, le cas échéant, des proches
  • S’assurer périodiquement que tous les aspects de la prise en charge ont bien été considérés

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