Insuffisance coronaire (angor et infarctus du myocarde)

Extrait de l’ouvrage : Mémo-guide infirmier(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre) Sciences biologiques et médicales

Pascal HALLOUËT : Formateur en soins infirmiers, IFSI centre hospitalier Bretagne Sud-Lorient

Définition

* L’insuffisance coronaire est la diminution de l’apport sanguin au myocarde. Une zone myocardique insuffisamment « alimentée » déclenche éventuellement une douleur (angor) et peut se nécroser (infarctus du myocarde). * On parle d’infarctus du myocarde quand la nécrose est supérieure à 2 cm².

Épidémiologie

* Environ 250 accidents coronariens se produisent en France par an pour 100 000 hommes âgés de 35 à 64 ans, ce qui représente un Français sur dix décédé suite à un infarctus du myocarde (et un sur cinq après 65 ans). * La moitié des infarctus du myocarde survient chez l’homme avant l’âge de 65 ans ; les risques pour la femme d’avoir un infarctus du myocarde, bien qu’ils soient moins importants que pour l’homme, augmentent rapidement après la ménopause.

Physiopathologie

* Facteurs de risques : le tabac, l’hypercholestérolémie (rôle de l’alimentation et de l’obésité) et l’hypertension artérielle (également, le diabète de type 2, l’hyperuricémie et/ou la goutte et le stress). * Une plaque athéromateuse s’ulcère, favorise l’agrégation de plaquettes et forme des thrombus (processus abouti de coagulation) potentiellement migrants, à l’origine d’embolies distales coronariennes, privant d’oxygène une partie du myocarde. * Les cellules myocardiques anoxiques perdent de leur propriété de conduction et d’excitabilité, finissent par se nécroser et provoquent des troubles du rythme ventriculaire.

Circonstances d’apparition et signes

Angor * Douleur constrictive et oppressante à l’effort (obligeant la personne à interrompre l’activité en cours). * Rétrosternale en barre, elle irradie vers les épaules, la mâchoire et la face interne des avant-bras et est très angoissante.

Infarctus du myocarde * Douleurs de plus en plus fréquentes et de plus en plus longues, intervenant spontanément, même la nuit. * Pression artérielle plus basse que de coutume (à cause de la baisse du débit cardiaque). * Signe de gravité les jours suivants : une hyperthermie.

Démarche diagnostique

Examens complémentaires

* Biochimie (car toute nécrose cellulaire libère des enzymes) :

> les CPK (créatine phosphokinase, CPK-MB pour le coeur) sont supérieures à 80 UI/L ; > les ASAT (alamine amino-transférase ou SGOT) élevés (cytolyse) ; > la LDH1 est supérieure à 135 UI/L ; > la troponine T (protéine présente dans le muscle cardiaque) est positive ; > une hypercholestérolémie est recherchée avec un bilan lipidique.

* Échocardiographie :

> L’ECG est pratiquement normal en dehors des crises et montre un sous-décalage ST au décours de la crise. > Lors d’un infarctus du myocarde, il existe une onde Q de nécrose.

* Test d’ischémie à l’effort :

> L’ECG d’effort permet de confirmer et d’évaluer l’importance d’un infarctus du myocarde, lors d’un effort progressif et contrôlé ; l’enregistrement d’un ECG montre un sous-décalage ST et des extrasystoles ventriculaires. Cet examen permet aussi d’évaluer la fonction ventriculaire gauche. > Il peut être pratiqué une scintigraphie myocardique.

* Coronarographie :

> Pour préciser la topographie des lésions et débuter un traitement.

Traitements

De la douleur d’angine de poitrine (angor)

* Rester au repos (le froid et l’effort augmentent la douleur). * Faciliter l’apport d’oxygène au myocarde par l’administration de Trinitrine (dérivés nitrés), de béta-bloquants (pour diminuer les besoins en oxygène du myocarde), d’inhibiteurs calciques (vasodilatateurs, entre autres, des artères coronaires), d’aspirine (anti-agrégant plaquettaire pour réduire le risque de formation d’un thrombus responsable d’un infarctus du myocarde). * Il est à noter que la douleur cède à l’administration de Trinitrine en cas d’angor mais pas d’infarctus du myocarde. * Il faut également traiter la cause, un diabète ou une hypertension artérielle, adopter un régime adapté. * Un traitement vasculaire existe : l’angioplastie coronaire transluminale (dilatation des coronaires au ballonnet), ainsi qu’un traitement chirurgical (pontage aorto-coronaire) à partir de la coronarographie.

De l’infarctus du myocarde

* Suspicion d’un infarctus du myocarde à domicile : prévenir un médecin (SAMU…), rester allongé au repos, déshabillé (tout ce qui peut serrer est enlevé), 250 mg d’aspirine éventuellement peuvent être donnés, sauf en cas d’ulcère digestif ou d’allergie. * Si la personne a des difficultés pour respirer, elle peut être installée en position demi-assise et recevoir de la Trinitrine sous la langue ou en spray (si la TA est inférieure à 110 mm Hg). Si elle a un malaise, il faut l’allonger et lui surélever les jambes. * Doit être immédiatement hospitalisé, surveillé sous scope (et ECG), perfusé et mis sous oxygène. Les risques immédiats sont le choc hémodynamique ou la fibrillation ventriculaire. * Traitement d’urgence : thrombolyse pour dissoudre le thrombus (streptokinase, urokinase), administration de Trinitrine (effet vasodilatateur sur les artères coronaires), d’un béta-bloquant, d’aspirine et/ou d’héparine (pour réduire les risques thrombo-emboliques). * Traitement chirurgical discuté à partir de la coronarographie : dilatation, pose de stent (ressort posé dans l’artère la maintenant perméable) ou angioplastie, pontage aorto-coronarien. * Pour lutter contre la douleur et l’anxiété : morphine et sédation adaptée. Si le patient est en état de choc, il peut être prescrit un cardiotonique (dopamine). * La thrombolyse est urgente (efficace dans les 3 premières heures) et doit être surveillée de près à cause du fort risque hémorragique (pas de prélèvement artériel de gaz du sang ou d’injection intramusculaire avant et après le traitement). * Après l’hospitalisation : repos et rééducation à l’effort (6 semaines à trois mois après l’infarctus du myocarde). * Supprimer les facteurs de risque (tabac, HTA, diabète et hypercholestérolémie) et traiter un éventuel angor. * Traitements au long cours : prise d’un béta-bloquant et d’aspirine à dose préventive (avec selon les cas, un inhibiteur de l’enzyme de conversion et un digitalique).

Rôle infirmier

* Suspicion d’infarctus du myocarde : rester au repos strict (le froid peut provoquer une douleur angineuse), ne pas être constipé (éviter les efforts), et adopter un régime alimentaire adapté. Pendant l’hospitalisation, le rôle primordial est la lutte contre les complications du décubitus, car le risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire est important. Le patient est surveillé par télémétrie. * Le patient est préparé à la coronarographie (jeûne, préparation cutanée hygiénique, perfusion, prémédication anxiolytique, bilan sanguin dont le groupe sanguin…).

Démarche éducative

* Les conseils qui peuvent être donnés sont :

La pratique d’un exercice physique régulier et adapté : en endurance moyenne pendant 30 à 60 minutes, 3 à 6 fois par semaine pour développer la filière énergétique aérobie (utilisation de l’oxygène par les cellules, car dans l’insuffisance coronarienne, les cellules privées d’oxygène utilisent la filière énergétique anaérobie qui est inefficace) car la sédentarité accroît les risques de survenue d’un accident coronarien. > La lutte contre le surpoids, l’obésité et la mauvaise alimentation dès la petite enfance, en consommant moins de graisses et de sel. L’obésité est un facteur de risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire. Il existe un lien direct entre le surpoids, l’accumulation abdominale de graisse, le « syndrome métabolique » (insulinorésistance [voir Diabète], dyslipidémies, hypertension artérielle, altérations de la fibrinolyse) et l’hypertension artérielle, l’hypertrophie ventriculaire gauche, l’insuffisance cardiaque ou encore la maladie coronarienne. > La lutte contre le tabagisme : fumer 25 cigarettes par jour multiplie par 5 le risque de maladie cardiovasculaire. L’association tabac et contraception oestroprogestative multiplierait par 13 le risque de décès coronaire.

Pronostic et complications

* 15 % des patients décèdent avant l’arrivée à l’hôpital, 10 % pendant l’hospitalisation et 10 % dans les mois qui suivent. * Les complications sont : le bloc-auriculo-ventriculaire, les troubles du rythme, l’insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux, une tamponnade péricardique par rupture ventriculaire ou interventriculaire. * La fréquence des maladies cardiovasculaires et de l’insuffisance coronaire en particulier restera importante dans l’avenir car les raisons pour lesquelles ces pathologies se développent sont nombreuses : la population vieillit (l’athérosclérose est une maladie de l’âge adulte et du grand âge), le diabète de type 2 croît en fréquence (et pourrait doubler d’ici 2025), le surpoids et l’obésité sont de plus en plus fréquents également (alimentation déséquilibrée et sédentarité).

En complément :  voir Le système cardio-vasculaire, page 65.