Etudiants IFSI, infirmiers, savez-vous identifier une anémie ?

Objectifs

  • Repérer un patient anémié.
  • Apprécier les signes de gravité d’une anémie aiguë.
  • Anticiper les transfusions sanguines

Définitions et physiopathologie

L’anémie se définit par une diminution de la concentration d’hémoglobine(Hb) dans le sang, l’hémoglobine étant la protéine contenue dans les globules rouges qui transporte l’oxygène.

On parle d’anémie quand l’Hb est :

  • Inférieure à 12 g/dL chez la femme ;
  • Inférieure à 13 g/dL chez l’homme.

La classification des anémies peut se faire de deux manières :

  • En séparant les anémies aiguës (d’installation rapide) des anémies chroniques(installation progressive) ;
  • En distinguant les anémies centrales (défaut de production) des anémies périphériques (raccourcissement de la durée de vie des globules rouges).

Une anémie périphérique qui se prolonge peut devenir centrale, de même qu’une anémie chronique peut avoir des aggravations aiguës. Les classifications ne sont donc pas exclusives les unes des autres.


L’anémie chronique est mieux tolérée que l’anémie aiguë. Ce point est particulièrement pris en compte pour les décisions de traitement et d’orientation.


L’anémie s’interprète en prenant en compte les éléments de la NFS(tableau 31.1). Il faut ajouter à ce tableau les réticulocytes, qui sont la forme jeune des hématies et qui attestent de la capacité ou non de la moelle à régénérer des globules rouges ; l’aspect des hématies elles-mêmes (drépanocytose,par exemple).

On distingue plusieurs origines :

Tableau 31.1. Valeurs limites de la normalité.
HommeFemmeEnfants (< 10 ans)
Hématies33(× 1012/L)4,5–5,94–5,43,2–4
Hématocrite (%)40–5437–4532–40
Hémoglobine (g/dL)14–1812–1610–13
Leucocytes (× 109/L)4–94–95–11
Plaquettes (× 109/L)150–400150–400150–400

33. Les globules rouges sont aussi appelés indifféremment hématies ou érythrocytes. Leur durée de vie normale est de 120 jours.

  • Anémie d’origine centrale  : anémie par défaut de fabrication des globules rouges ; les réticulocytes sont bas (< 5  % des hématies ou < 150 × 109/L). Elle est dite « arégénérative » ;
  • Anémie d’origine périphérique : au tout début d’un saignement même massif,il n’y a pas d’anémie. La concentration de l’Hb reste normale (puisqu’il y a une réduction parallèle du volume plasmatique total). En cas de saignement, c’est la dilution qui fait baisser l’Hb. L’organisme réagit en sécrétant du plasma, ce qui dilue le sang : c’est à ce moment-là que l’Hb baisse.

Une surveillance biologique rapprochée de la concentration d’Hb est nécessaire.


Le risque est d’être faussement rassuré au début d’un saignement massif. Le diagnostic clinique et la surveillance clinique sont plus importants que le taux initial d’Hb. C’est un piège classique, par exemple dans le cas des traumatismes graves ou des grossesses extrautérines (GEU) rompues.


Bilan IDE et actions immédiates

Bilan AVPU et bilan ABC primaire (voir fiche 2)

Le patient n’est pas « critique », l’anémie est bien tolérée

  • A : maintenir la perméabilité des voies aériennes.
  • B : supplémenter en oxygène
  • C : assurer un abord vasculaire de qualité

Penser à anticiper les prélèvements biologiques notamment un dosage du taux d’hémoglobine, groupage × 2, RAI et une éventuelle transfusion.


  • Antalgie IV
  • Réaliser un HemoCue.
  • Réaliser un ECG.

Le patient est « critique » et présente des signes de choc hypovolémique (voir fiche 27)

Installer le patient en SAUV.

  • A : maintenir la perméabilité des voies aériennes
  • B : supplémenter en oxygène
  • C : assurer un abord vasculaire de qualité (2 × g14)
  • Réaliser un HemoCue
  • Administrer solutés de remplissage en attendant la transfusion de culots globulaires.

Si l’état du patient le permet, le faire signer le formulaire d’information sur le Creutzfeld-Jakob, la contamination par les hépatites B et C et le VIH. Il est impératif d’obtenir son accord pour administrer la transfusion. S’il refuse, et seulement en cas d’urgence vitale, faire appel au procureur de la République.


  • Assurer une surveillance continue des paramètres vitaux
  • Si saignement actif, tout mettre en œuvre pour l’arrêter : compression, méchage, lavage, administration de vitamine K, de facteurs de la coagulation, de plasma.

Se poser la question du rapport bénéfice/risque d’une transfusion. Certains critères complémentaires sont à prendre en compte pour la décision du traitement ou de l’orientation : âge du patient, état général, antécédents médicaux, cause de l’anémie.


Bilan secondaire OPQRST – SAMPLER (voir fiche 2) (tableaux 31.2 et 31.3)

Examens paracliniques étiologiques

  • Scanner pour rechercher l’origine du saignement.
Tableau 31.2 OPGRST.
OAnémie d’installation progressive ou rapide ?
PNotion de traumatisme ?
Q 
R 
S 
TDepuis quand ?
Tableau 31.3 SAMPLER.
SSaignement extériorisé ou pas ? Malaise, vertiges associés ?
A 
MPrise d’anticoagulant (Previscan), aspirine, anti-inflammatoire ?
PAntécédents d’éthylisme chronique, ulcère gastrique, insuffisance rénale,paludisme, maladies auto-immun, etc. ?
L 
EDernier taux d’hémoglobine connu ? Anémie connue ou pas ?
R
  • Fibroscopie gastrique si cirrhose connue ou prise d’anti-inflammatoires
  • Échographie pelvienne pour rechercher une GEU.
  • Autres : selon le contexte clinique

Faire les β-HCG chez toute femme ou jeune fille anémiée en âge de procréer.


Hypothèses diagnostiques (tableau 31.4)

Anémie d’origine centrale

  • Maladies de la moelle osseuse
  • Déficit prolongé en fer, en vitamine B12 ou en acide folique
  • Chimiothérapies
  • Traitements antiviraux
  • Insuffisance rénale chronique
  • Pathologie thyroïdienne

Anémie d’origine périphérique

  • Hémolyse : raccourcissement de la durée de vie des globules rouges par destruction dans l’organisme
  • Drépanocytose, thalassémie, syndrome hémolytique et urémique, etc.
  • Hémorragies internes
    • Fracture du foie, de la rate, du rein, hémopéritoine, hématome rétropéritonéal, hématome de la paroi abdominale, qui peuvent être spontanés ou post-traumatiques
    • Hémothorax
    • Grossesse extra-utérine (avec ou sans métrorragie)
    • Anévrisme fissuré, rompu ou dissection d’un gros vaisseau (aorte)
    • Fracture du fémur
  • Hémorragies externes
    • Épistaxis sévère
    • Hémorragie digestive
    • Hématurie prolongée
    • Métrorragie
    • Plaie importante du cuir chevelu (scalp)
    • Plaie artérielle ou veineuse
    • Fracture du fémur
    • Autres fractures avec atteinte vasculaire

Orientation

  • Si l’anémie est bien tolérée et paraît chronique :
    • après l’évaluation aux urgences, la suite du bilan et l’initialisation du traitement peuvent se programmer hors des urgences;
    • un bilan biologique minimum est à prévoir : NFS pour contrôler l’évolution de l’anémie et, si l’étiologie n’était pas connue, on ajoute au moins les réticulocytes, fer, ferritine, folates, B12, avec un suivi par le médecin traitant ou toute autre structure médicale adaptée ;
    • d’autres examens pourront être envisagés, notamment : fibroscopie digestive ou examen gynécologique ;
    • expliquer au patient la marche à suivre ; compléter l’information avec l’entourage si nécessaire.
  • Si l’état du patient nécessite une hospitalisation en urgence :
    • signes de choc ou état clinique instable : SAUV ;
    • état clinique stable, mais surveillance et/ou recherche de l’étiologie en hospitalisation immédiate nécessaires : service de médecine ou de spécialité selon l’orientation ;
    • hémorragie interne (y compris GEU) ou externe nécessitant une intervention: bloc en urgence

Vous venez de lire un extrait de l'ouvrage   Guide infirmier des urgences

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