Good Psychiatric Management (GPM) pour adolescents avec TPB

Préface à la traduction française

“It’s not the note you play that’s the wrong note,it’s the note you play afterwards that makes it right or wrong” Miles Davis

La traduction française du Handbook of Good Psychiatric Management for Adolescents with Borderline Personality Disorder publié par Lois Choi Kain et Carla Sharp représente un réel évènement dans le domaine de la psychiatrie d’adolescents. Ce manuel propose une déclinaison, pour les adolescents, de l’approche développée par John Gunderson et Paul Links pour les adultes présentant un trouble de la personnalité borderline (Gunderson & Links, 2014). On peut vraiment remercier l’équipe du Dr Carole Kapp pour avoir pris l’initiative de traduire et adapter ce manuel pour les lecteurs francophones.

Il y a plusieurs raisons pour considérer cette publication comme un tournant dans la prise en charge des adolescents présentant un trouble de la personnalité borderline. Mais avant d’expliciter ces raisons, il est d’abord nécessaire de remettre ce livre dans le contexte des changements qu’a connu le domaine ces dernières années. Considéré très longtemps comme un trouble résistant aux traitements au décours chronique, le trouble de la personnalité borderline a bénéficié, depuis les années 70, d’un nouveau regard grâce au développement de nouvelles pratiques psychothérapeutiques validées, d’abord la Thérapie Comportementale Dialectique (DBT, dialectical behavior therapy), puis la Thérapie Basée sur la Mentalisation (MBT, mentalization-based treatment) et la Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP, transference-focused psychotherapy). Ces psychothérapies ont toutes montré leur efficacité, notamment en termes de réduction des comportements auto-dommageables, de fréquence de recours aux services de crise psychiatrique et d’amélioration de la qualité de vie (Cristea et al., 2017). La limite de ces interventions se situe plutôt du côté de leur intensité et de la complexité de leur formation qui en réduit l’accessibilité par rapport au nombre de patients pouvant en bénéficier.

Face au constat de l’écart considérable entre la demande et l’offre de traitements validés disponibles, John Gunderson et Paul Links ont développé le modèle « Good Psychiatric Management » (GPM) pour proposer une approche clinique généraliste du trouble de la personnalité borderline qui intègre les ingrédients communs d’une prise en charge « suffisamment bonne » d’un trouble psychiatrique avec ce qui fonctionne dans les psychothérapies spécialisées. En effet, au-delà de leurs spécificités théoriques, les thérapies spécialisées ont montré l’importance, dans la prise en charge des TPB, d’une série de principes communs, notamment une approche structurée basée sur un modèle cohérent, une posture active et empathique de la part du thérapeute qui engage le patient dans une réflexion sur les liens entre émotions et comportements, la gestion des situations de crise et un focus sur la vie en dehors du traitement avec le développement des compétences nécessaires pour la construire. Dans ces modèles, la psychoéducation du patient joue un rôle particulièrement important pour favoriser la collaborativité et la responsabilité du patient dans les soins.

Le Good Psychiatric Management s’inscrit dans le courant des modèles Structured Clinical Management qui ont été développés, initialement, comme comparateurs dans les études d’efficacité dans les TPB pour dépasser les limites du « treatment as usual » et qui ont montré comment des interventions moins intensives mais structurées pouvaient avoir une efficacité comparable aux thérapies spécialisées. Depuis, le GPM est en plein essor et a été adapté à des multiples contextes de soins (Choi-Kain & Gunderson, 2019).

Si l’approche générale du GPM pour adolescents avec un TPB (GPM-A) suit les mêmes principes que celle de l’adulte, la version pour les adolescents contient toute une panoplie de nuances d’une extrême richesse pour adapter chaque élément du modèle aux spécificités de l’adolescence et pour répondre aux questions cruciales qui concernent le diagnostic et l’intervention à cette période de la vie. En effet, contrairement aux adultes, le diagnostic de trouble de la personnalité borderline chez les adolescents a fait l’objet de débats animés ces dernières années parmi les cliniciens avec des positionnements contrastés en ce qui concerne la validité du trouble à cet âge et sa stabilité dans le temps, et ce en particulier dans le monde francophone. En effet, bien qu’il soit admis depuis longtemps que les troubles de la personnalité trouvent leur origine dans l’enfance et l’adolescence, les cliniciens ont généralement été très réticents à diagnostiquer les troubles de la personnalité à cette période en raison des processus développementaux en cours. Malgré des données solides en faveur de la possibilité d’identifier précocement les adolescents souffrant de TPB, dans la pratique clinique quotidienne la crainte de la stigmatisation continue à être un obstacle majeur au diagnostic précoce. Mais si la stigmatisation est un problème réel, cette position prudente et bien intentionnée risque de perpétuer les stéréotypes négatifs, de réduire l’application d’interventions spécifiques et d’augmenter la probabilité de diagnostics et d’interventions inappropriés avec les effets iatrogènes qui y sont associés (tels que la polymédication). Par ailleurs, l’expérience clinique suggère que des traitements inappropriés ou insuffisants renforcent les comportements dysfonctionnels. Comme pour la plupart des troubles psychiatriques, il existe une corrélation négative entre la durée de la période avant le diagnostic et le pronostic du TPB. La détection et l’intervention précoces du TPB chez les adolescents devraient donc devenir un objectif central des systèmes de santé (cf la déclaration énoncée par The Global Alliance for Prevention and Early Intervention for BPD, Chanen et al., 2017).

Pour illustrer cette perspective, le manuel de Choi-Kain et Sharp s’ouvre sur un chapitre extrêmement documenté dans lequel sont démontés les principaux mythes concernant le trouble de la personnalité borderline à l’adolescence (la validité du diagnostic, sa prévalence dans la population générale et clinique, les conséquences psychologiques, sociales et économiques du trouble pour l’adolescent comme pour son entourage), et sont exposées les principales raisons qui justifient une intervention précoce, parmi lesquelles prime l’efficacité des interventions psychothérapiques à modifier les trajectoires développementales défavorables générées par le trouble. Cette mise au point du manuel est déjà en soi une avancée majeure pour les adolescents présentant des troubles de la personnalité borderline.

Mais si le modèle GPM-A met en exergue l’importance du diagnostic de TPB (avec notamment le phénotype caractérisé par la dysrégulation des émotions et des comportements), il souligne également l’importance d’adopter, en parallèle, la perspective dimensionnelle alternative des troubles de la personnalité proposée par les nouvelles classifications internationales et qui cible les principaux domaines dysfonctionnels associés au trouble, notamment la sévérité des perturbations au niveau du Soi et des relations interpersonnelles. La conceptualisation du TPB dans une perspective dimensionnelle est particulièrement pertinente chez les adolescents, car une telle approche peut mieux rendre compte de la variabilité symptomatique et de l’hétérogénéité du développement observées au cours de cette période d’âge (Malone et al., 2018). L’approche dimensionnelle est également cohérente avec une approche graduée des interventions thérapeutiques dans laquelle s’inscrit le GPM (Kramer et al., 2022).

Mais au-delà de la question catégorielle-dimensionnelle, le modèle GPM prône une approche médicalisée du trouble qui s’oppose à la stigmatisation via les connaissances qu’il offre à l’adolescent et à son entourage. La psychoéducation apparaît comme un élément central de l’intervention car elle soutient l’engagement dans les soins grâce à la compréhension des enjeux fondamentaux autour du trouble et à la cohérence qu’elle permet de donner à l’expérience vécue par l’adolescent et son entourage. En effet, comme toutes les thérapies validées pour le TPB, le GPM s’appuie sur une formulation spécifique des symptômes du trouble qui permet de décrire, de manière dynamique, les schémas personnels et interpersonnels typiques qui caractérisent le dysfonctionnement de la personnalité observé dans le trouble. Dans le modèle GPM le concept organisateur des différentes manifestations cliniques du trouble est celui de l’hypersensibilité interpersonnelle. L’hypersensibilité interpersonnelle fait référence à une caractéristique essentielle des personnes atteintes de troubles de la personnalité borderline et qui se manifeste précocement durant le développement en raison d’une intrication complexe entre facteurs biologiques et environnementaux : une réactivité excessive et une vulnérabilité particulière aux relations interpersonnelles avec une intolérance à la solitude et une crainte permanente d’être blessés, rejetés, ou mal compris par les autres. En raison de cette hypersensibilité, les adolescents TPB vont avoir tendance à réagir de manière très intense aux signaux sociaux et à avoir du mal à percevoir les intentions des autres de manière précise, ce qui rend leur équilibre émotionnel fortement dépendant des réponses de l’environnement. En fonction du contexte interpersonnel (de la disponibilité ou de l’indisponibilité qu’ils perçoivent de la part des autres), ils vont faire l’expérience de se sentir connectés, menacés, abandonnés ou désespérés. Le cortège des différentes représentations de soi et d’autrui associées à ces différents états d’attachement vont amener à des changements dramatiques dans l’expression des troubles avec un sentiment radical de discontinuité de l’expérience vécue. C’est grâce au partage, via la psychoéducation, du modèle de l’hypersensibilité interpersonnelle que l’adolescent peut retrouver un sentiment de cohérence et l’entourage comprendre la logique derrière les manifestations émotionnelles et comportementales apparemment imprévisibles qu’il manifeste. Le modèle permet également au clinicien d’organiser ses stratégies d’intervention en aidant l’adolescent à relier ses émotions et ses comportements aux évènements et stress interpersonnels qu’il vit et en encourageant le sentiment d’agentivité qui permet à l’adolescent de développer une plus grande confiance en sa capacité à prendre soin de soi dans les situations qui le confrontent à sa vulnérabilité relationnelle. Il est important ici de souligner la contribution majeure qu’offre ce modèle à la pratique clinique avec les adolescents présentant un trouble de la personnalité borderline.

Si l’hypersensibilité interpersonnelle est le pivot théorique du GPM, il s’inscrit dans une approche globale structurée mais flexible (basée sur des principes et non des procédures) qui permet de décliner le modèle en fonction du contexte et des nombreux défis auxquels le clinicien va être confronté dans la prise en charge. Le manuel propose ainsi des lignes guides pour organiser la prise en charge et adapter les stratégies d’intervention dans le domaine de la gestion de la suicidalité, de la priorisation des interventions dans les contextes de comorbidité, dans la gestion de la psychopharmacologie ou dans la gestion du cadre thérapeutique. Avec une approche pragmatique, chaque section se termine avec l’évocation des problèmes les plus communs qu’on peut rencontrer dans la prise en charge de ces jeunes avec des possibles pistes de réponse. L’adaptabilité du modèle permet également d’intégrer, dans une approche multimodale, toutes les stratégies utiles, en fonction des besoins de la situation, avec une priorité donnée à l’inclusion des environnements qui permettent de soutenir les processus développementaux, d’aider l’adolescent à retrouver une meilleure trajectoire adaptative et à construire un projet de vie : la famille, l’école, les groupes de pairs ou les activités extrascolaires. Cette sensibilité développementale de la prise en charge et l’inclusion systématique de l’entourage est un élément qui ressort avec force du manuel qui nous rappelle comment l’évolution du TPB à l’adolescence est étroitement liée à l’implication de la famille dans les soins.

Si la structuration de la prise en charge proposée par le GPM offre au clinicien des instruments très utiles pour la gestion clinique des adolescents avec TPB, le modèle soulève des questions conceptuelles plus radicales concernant la question de l’intégration pragmatique de modèles théoriques et cliniques différents. En effet, le traitement d’adolescents présentant un TPB se situe à la jonction de différentes conceptualisations de la pathologie mentale (psychopathologique, neurobiologique, socio-éducative) et de différentes modalités de pratique (psychothérapie, psychiatrie biologique, interventions socio-éducatives et en soutien au rétablissement). Dans un contexte francophone qui sépare parfois ces approches, le GPM constitue à notre avis un exemple de collaboration clinique qui montre l’intérêt du rôle combiné psychiatre-psychothérapeute-intervenant socio-éducatif. D’ailleurs, si le modèle intègre dans son appellation le terme « psychiatrique », cette approche ne se limite pas aux psychiatres mais peut informer la pratique clinique de tout professionnel de santé mentale qui peut proposer cette approche de manière efficace. De ce point de vue, le modèle GPM s’inscrit dans le mouvement de décloisonnement des pratiques cliniques au même temps que dans la perspective de renforcer le pouvoir d’agir des personnes (Blay et al., 2023).

Enfin une dernière raison qui rend ce livre unique est le modèle pédagogique qu’il propose. En cohérence avec la posture thérapeutique basée sur la collaborativité et qui encourage une communication transparente, le livre utilise un langage accessible qui permet une appropriation facilitée du modèle. Chaque section du manuel intègre des tableaux qui permettent de relier les propos de l’adolescent aux critères diagnostiques du trouble borderline ou des bulles avec des propositions de phrases que le clinicien peut utiliser dans l’échange avec l’adolescent et sa famille pour traduire les principes du modèle. Le manuel contient également des dessins, des algorithmes décisionnels ou des exemples de plans de sécurité (pour l’adolescent et les parents) qui permettent de mettre en place les principes du modèle avec flexibilité et créativité. Mais là où le manuel introduit un élément de nouveauté à souligner est dans le dernier chapitre où sont proposées des vignettes qui figurent des situations typiques que le clinicien rencontre dans la pratique avec les adolescents. Tout au long des vignettes, le manuel propose des points de décision qui mettent en scène des dilemmes cliniques suivis d’une liste de réponses alternatives que le clinicien doit classer en termes d’utilité par rapport à la situation. Le manuel explicite les différentes réponses en référence aux principes du GPM-A sans qu’aucune réponse ait une valeur absolue car la décision dépend, in fine, du contexte. L’idée est de permettre au clinicien de s’approprier des principes tout en gardant une pensée autonome. C’est l’esprit du modèle GPM qui encourage une pensée critique de la part du clinicien qui doit préserver sa capacité à réfléchir de manière indépendante afin de prendre des décisions raisonnables dans des contextes cliniques complexes. Le modèle GPM souligne comment le bon jugement clinique dépend de la capacité à être conscients des raisons qui amènent à choisir une stratégie particulière et à anticiper les conséquences de ce choix pour s’adapter. C’est la façon dont nous réagissons aux circonstances qui compte. Pour paraphraser une citation de Miles Davis, « Ce n’est pas la note que vous jouez qui est fausse, c’est la note que vous jouez ensuite qui la rend juste ou fausse ». C’est ce que propose le modèle GPM-A : être sensibles aux variations, reconnaître les malentendus et les erreurs, s’adapter au contexte, encourager une pensée indépendante et créative. Adopter cette posture permet de rendre le travail avec les adolescents TPB et leurs entourages une expérience très enrichissante. C’est probablement le message le plus important à retenir de ce beau manuel.

Pr Mario Speranza Professeur de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent. Université Paris-Saclay Versailles Chef du Service Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent du Centre Hospitalier de Versailles. Responsable de l’Equipe INSERM « Psychiatrie du Développement et Trajectoires »

Références :

Blay M, Cohen S, Jan M, Perroud N, Speranza M, Charbon P. Pour une cohabitation pragmatique des modèles théoriques et cliniques : l’exemple du « Good Psychiatric Management  » dans le traitement du trouble de personnalité. Encephale 2023 Aug;49(4):422-9. Chanen A, Sharp C, Hoffman P. Global Alliance for Prevention and Early Intervention for Borderline Personality Disorder. Prevention and early intervention for borderline personality disorder: a novel public health priority. World Psychiatry 2017 Jun;16(2):215-6. Choi-Kain LW, Gunderson JG, (ed). Applications of Good Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder. A Practical Guide. American Psychiatric Association; 2019. Cristea IA, Gentili C, Cotet CD, Palomba D, Barbui C, Cuijpers P. Efficacy of Psychotherapies for Borderline Personality Disorder: A Systematic Review and Meta analysis. JAMA Psychiatry 2017 Apr 1;74(4):319-28. Gunderson JG, Links PS. Handbook of Good Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder. American Psychiatric Association; 2014. Kramer U, Kolly S, Charbon P, Ilagan GS, Choi-Kain LW. Brief psychiatric treatment for borderline personality disorder as a first step of care: Adapting general psychiatric management to a 10-session intervention. Personal Disord 2022 Sep;13(5):516-26. Malone JC, Piacentini E, Speranza M. Reclaiming the developmental lens for adolescent formulation and diagnosis: Application of the PDM-2 to clinical cases. Psychoanalytic Psychology 2018;35(3):339-45.

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Good Psychiatric Management (GPM) pour adolescents avec un trouble de la personnalité borderline(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre). Un manuel pour la prise en soins, de Lois W. Choi-Kain, M.D., M.Ed., et Carla Sharp, Ph.D. © 2024 Elsevier Masson SAS. Tous les droits sont réservés, y compris ceux relatifs à l’exploration de textes et de données, à la formation en intelligence artificielle et aux technologies similaires.

Coordonné par Lois W. Choi-Kain, M.D., M.Ed. Carla Sharp, Ph.D.

Traduit de l’anglais par :

Carole Kapp médecin responsable de la filière « Hospitalisations et urgences/crises (HUC), Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (SUPEA), Département de psychiatrie (DP), Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne, Suisse

Yannick Heim psychologue responsable, Consultation ambulatoire Boston, Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (SUPEA), Département de psychiatrie (DP), Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne, Suisse

Stéphane Kolly médecin responsable de la section « Karl Jaspers », Service de psychiatrie générale (PGE), Lausanne, et Faculté de biologie et de médecine, Université de Lausanne, Suisse

Ueli Kramer psychologue responsable, Directeur de l’Institut universitaire de psychothérapie, Département de psychiatrie (DP), Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Faculté de biologie et de médecine, Université de Lausanne, Suisse, et Département de psychologie, Université de Windsor, Canada

Thomas Haustein : médecin responsable, Centre thérapeutique de jour pour adolescents (CTJA) et Accueil thérapeutique de crise (ATC), Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (SUPEA), Département de psychiatrie (DP), Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne, Suisse

This translation of Handbook of Good Psychiatric Management for Adolescents with Borderline Personality Disorder, by Lois W. Choi-Kain, M.D., M.Ed., and Carla Sharp, Ph.D., was undertaken by Elsevier Masson SAS and is published by arrangement with American Psychiatric Association Publishing. Cette traduction de Good Psychiatric Management for Adolescents with Borderline Personality Disorder, de Lois W. Choi-Kain, M.D., M.Ed., et Carla Sharp, Ph.D., a été réalisée par Elsevier Masson SAS et est publiée avec l’accord d’American Psychiatric Association Publishing.