Méningites et méningo-encéphalites de l'adulte

Fiches Médecine Intensive, réanimation, urgences et défaillances viscérales aiguës

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Méningites et méningo-encéphalites de l'adulte

UE 6 / ITEM 148


Objectifs pédagogiques


– Connaître l'épidémiologie des méningites et encéphalites chez l'adulte et l'enfant.
– Diagnostiquer un purpura fulminans (voir item 328), une méningite, une méningo-encéphalite.
– Connaître les principaux agents infectieux responsables de méningites, de méningoencéphalite, d'abcès cérébraux.
– Connaître la conduite à tenir dont le traitement en urgence face à un purpura fulminans, une suspicion de méningite ou de méningo-encéphalite, au domicile, au cabinet médical et aux urgences hospitalières.
– Hiérarchiser les examens complémentaires en cas de suspicion de méningite, de méningo-encéphalite.
– Interpréter le résultat d'un examen du liquide céphalorachidien.
– Connaître le traitement de première intention d'une méningite communautaire présumée bactérienne.
– Connaître les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque dans l'entourage d'un cas de méningite à méningocoque.

■ Méningites bactériennes

1. Introduction

  • Méningite :
    – inflammation des méninges et des espaces sous-arachnoïdiens (recrutement local de cellules de l'immunité associé à un exsudat protéique) ;
    – méningites purulentes versus méningites à liquide cérébrospinal (LCS) clair.
  • LCS « normal » :
    – normotendu ;
    – eau de roche ;
    – < 5 éléments/mm3 ;
    – stérile ;
    – glycorachie > 50 % glycémie veineuse ;
    – protéinorachie < 0,4 g/l ;
    – lactatorachie < 3,2 mM.
  • Physiopathologie :
    – bactériémie : la plus fréquente ;
    – inoculation directe : postopératoire de neurochirurgie, traumatisme crânien ;
    – infection de contiguïté (ORL).
  • Épidémiologie : 4 à 6/100 000/an chez l'adulte :
    – 15–24 ans : méningocoque 90 % ;
    – > 25 ans : pneumocoque 75 % ;
    – > 65 ans : Listeria monocytogenes 10–15 %.
A lire aussi : un cas clinique du Référentiel des Collèges Médecine Intensive, réanimation, urgences et défaillances viscérales aigües

2. Diagnostic

2.1. Clinique

  • Syndrome méningé fébrile :
    – céphalées ;
    – raideur méningée ;
    – phonophotophobie ;
    – nausées-vomissements.
    À noter, les signes de Kernig et Brudzinski ont de faibles sensibilité et spécificité.
  • Rechercher des signes extraneurologiques (purpura, infections ORL…).

2.2. Paraclinique

  • Ponction lombaire (PL) +++ : en premier lieu sauf contre-indications*.
  • Hémocultures.
  • L'imagerie n'est pas indiquée avant la PL dans les formes méningées pures.

*Contre-indications à la PL :

  • non neurologiques :
    – instabilité hémodynamique ou respiratoire non contrôlée,
    – troubles de l'hémostase connus,
    – prise de traitement anticoagulant à dose efficace quel qu'il soit,
    – saignements spontanés évoquant une CIVD,
    – infection cutanée étendue au site de ponction;
  • neurologiques :
    – signes cliniques pouvant témoigner d'un processus expansif intracérébral : signes de localisation dont : déficit moteur ; déficit sensitif d'un hémicorps à la piqûre ; hémianopsie latérale homonyme ; syndrome cérébelleux, crises épileptiques focales et récentes,
    – signes d'engagement cérébral : trouble de la vigilance et un ou plus des éléments suivants : mydriase fixée uni- ou bilatérale, dysautonomie, crises toniques postérieures, aréactivité aux stimulations, réactions de décortication ou de décérébration,
  • crises convulsives persistantes.

3. Étiologies

  • Purulentes (LCS trouble, hypertendu, cellularité importante majoritairement PNN, glycorachie abaissée, protéinorachie > 1 g/l, lactatorachie > 3,2 mM).
  • Liquide clair (parfois panaché) : virus ++, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, etc.

Tableau 46.1. Éléments d'orientation étiologique.

fiches CEMIR

4. Thérapeutique

  • Antibiothérapie probabiliste en urgence, conditionne le pronostic (après hémocultures et si possible après PL) :
    céfotaxime (300 mg/kg/j IVL en 4 injections)/ceftriaxone (100 mg/kg/j) à doses méningées ;
    – si suspicion de listériose : ajouter amoxicilline + gentamicine.
  • Corticothérapie : dexaméthasone (10 mg × 4/j IVL) avant ou en même temps que l'antibiothérapie
    si la PL montre un liquide trouble macroscopiquement, à poursuivre 4 jours uniquement si S. pneumoniae ou N. meningitidis.
  • Traitement symptomatique : prise en charge du sepsis, des défaillances d'organes et neuroprotection.


5. Surveillance

  • Imagerie cérébrale systématique si troubles de la conscience (encéphalopathie, coma).
  • Contrôle par PL non obligatoire sauf si germe atypique ou mauvaise évolution à 48–72 h.
  • Paramètres vitaux, état neurologique ++ et hémodynamique.

6. Pièges à éviter

  • Purpura fulminans (méningococcémie ++) : atteinte méningée au second plan, PL souvent non réalisée (troubles de l'hémostase/instabilité hémodynamique). C3G IV/IM le plus rapidement possible (ex. : ceftriaxone [Rocéphine®] 1 g).
  • À la phase initiale, la cytorachie peut être normale (< 5 cellules/mm3).

■ Méningo-encéphalites à liquide clair


1. Introduction

  • Méningo-encéphalite, association :
    – d'une méningite ;
    – et d'au moins une manifestation clinique suggérant une atteinte inflammatoire du parenchyme cérébral.
  • Atteinte encéphalitique :
    – réactions locales immunologiques post-infectieuses : démyélinisation périveineuse différée, substance blanche ;
    – ou atteinte directe des neurones ou cellules gliales par l'agent infectieux : substance grise.

2. Diagnostic

  • Clinique :
    – syndrome méningé fébrile ;
    – + atteinte du SNC : trouble de conscience, convulsions, déficit neurologique central.
  • Paraclinique :
    imagerie avant la PL +++ : IRM cérébrale, plus sensible à la phase précoce ;
    – LCS :
    • normotendu,
    • pléïocytose modérée à prédominance lymphocytaire,
    • normoglycorachie ou hypoglycorachie selon les étiologies,
    • hyperprotéinorachie modérée,
    • lactatorachie < 3,2 mM,
    • PCR virales (entérovirus, herpès virus) et bactériennes ± PCR multiplex type ARN 16S.

3. Étiologies

  • Herpétique :
    – à évoquer devant toute confusion/trouble du comportement fébrile +++ ;
    – 2 pics d'incidence : < 20 ans et 60–70 ans ;
    – 90 % HSV-1 chez l'immunocompétent ;
    – syndrome grippal précédant les signes neurologiques à type de troubles du comportement, hallucinations, etc.
    – à l'imagerie, atteinte temporale, uni- ou bilatérale asymétrique, avec nécrose hémorragique ++ ;
    – diagnostic par PCR, à répéter à J3 si première négative.
  • Autres virus : VZV, rougeole, EBV, adénovirus, virus exotiques (West Nile…).
  • Bactéries : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia sp., Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii, Mycobacterium tuberculosis, etc.
  • Post-infectieuses : encéphalomyélites aiguës disséminées (ADEM), après une infection banale d'allure virale ou une vaccination.
  • Auto-immunes : ex. : méningo-encéphalites à anticorps anti-NMDAR associées aux tumeurs de l'ovaire, etc.
  • Fongiques : cryptococcose, toxoplasmose.

4. Thérapeutique

  • Traitement anti-infectieux :
    – amoxicilline
    (200 mg/kg/j en 4 perfusions) ;
    – + aciclovir IV 10 mg/kg/8 h IVL en attendant résultats des PCR HSV (jusqu'au résultat de la 2e PL à J3) ;
    – à débuter avant l'imagerie, après les hémocultures.
  • Symptomatique : prise en charge du sepsis, des défaillances d'organes et neuroprotection.

5. Surveillance

  • Neurologique/hémodynamique.

6. Piège à éviter

  • Attendre le résultat de la PCR HSV pour débuter l'aciclovir si suspicion de méningo-encéphalite herpétique.

réussir ecni médecine intensive

Questions isolées

QI 1
Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
❒A - les hémocultures doivent être réalisées avant l'introduction des antibiotiques dans le cas d'un purpura fulminans
❒B - les personnes âgées sont plus à risque de contracter une méningite listérienne
❒C - une crise convulsive fébrile chez l'adulte indique la réalisation d'une PL avant l'imagerie
❒D - une lactatorachie à 4,6 mM oriente fortement vers une origine bactérienne
❒E - l'évolution clinique est suffisante dans la majorité des cas pour évaluer l'efficacité du traitement

Réponses

QI 2
Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
❒A - une méningite à pneumocoque doit faire rechercher une brèche ostéoméningée
❒B - l'antibiothérapie probabiliste de référence des méningites à liquide purulent repose sur les C3G injectables
❒C - un cocci Gram + en amas au direct évoque une infection à pneumocoque
❒D - l'absence de pléïocytose à la phase initiale est possible même dans les méningites bactériennes
❒E - l'atteinte des paires crâniennes est très fréquente dans les atteintes listériennes

Réponses

QI 3
Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
❒A - l'apparition récente d'hallucinations dans un contexte fébrile doit faire évoquer en premier lieu une méningo-encéphalite à VZV
❒B - les hémocultures sont positives dans deux tiers des cas de méningites bactériennes
❒C - le traitement par aciclovir IV doit être adapté à la fonction rénale
❒D - la présence de 12 leucocytes/mm3 dans le LCS est normale
❒E - l'atteinte temporale bilatérale asymétrique à l'IRM est typique de la méningo-encéphalite herpétique

Réponses

QI 4
Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
❒A - un purpura fulminans peut être causé par le pneumocoque
❒B - une encéphalite limbique doit être évoquée devant l'apparition récente de mouvements anormaux chez une femme jeune
❒C - une thrombopénie à 8 G/l contre-indique la ponction lombaire
❒D - la déxaméthasone doit être poursuivie chez l'adulte uniquement pour les méningites à pneumocoque et méningocoque
❒E - l'intubation orotrachéale est nécessaire devant un score de Glasgow à 7

Réponses

QI 5
Parmi les propositions suivantes concernant les méningites et méningo-encéphalites, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
❒A - l'hypoglycorachie est quasiment constante dans les atteintes tuberculeuses
❒B - les signes de Kernig et Brudzinski sont sensibles
❒C - l'amoxicilline a une bonne pénétration méningée et peut être utilisée à doses standards
❒D - l'HSV-2 est responsable majoritairement des méningo-encéphalites herpétiques
❒E - une histoire récente d'érythème migrans doit faire évoquer une infection à Bartonella henselae

Réponses

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Fiches Médecine intensive, réanimation, urgences et défaillances viscérales aiguës
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Auteurs

Ouvrage rédigé sous l'égide du Collège des enseignants de médecine intensive – réanimation (CEMIR).
Coordination
Bruno GARCIA, interne DESC réanimation, CHU, Lille.
Romaric LARCHER, chef de clinique-assistant, CHU, Montpellier.
Julien POISSY, professeur des universités-praticien hospitalier, pôle de médecine intensive-réanimation, CHU et faculté de médecine de Lille
Nicolas LEROLLE, professeur des universités-praticien hospitalier, service de médecine intensive-réanimation et médecine hyperbare, CHU et faculté de santé de l'université d'Angers.

FICHES MEDECINE INTENSIVE
Les fiches ECNi et QI des Collèges 
CEMIR
ISBN: 9782294756504
A paraître le 27 novembre 2019

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réanimation, urgences et défaillances viscérales aiguës

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