Les fiches Santé publique du CUESP

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Interprétation d'une enquête épidémiologique

ITEM 20

S. Bastuji-Garin, L. Dauchet, F. Richard

Objectifs pédagogiques

– Discuter et interpréter les résultats des principaux types d'enquêtes épidémiologiques. – Les enquêtes épidémiologiques permettent l'étude de la fréquence et des déterminants des maladies et comportement de santé. Elles permettent de répondre à trois objectifs : - décrire l'état de santé de la population et de ses déterminants potentiels (épidémiologie descriptive) ; - analyser les déterminants de santé (épidémiologie analytique) ; - évaluer des interventions en santé (épidémiologie interventionnelle).

1. Types d'étude

Les principaux types d'études sont présentés dans la figure 4.1.

Fig. 4.1. Les principaux types d'enquêtes épidémiologiques.

2. Estimation des risques

Elle repose à la fois sur des mesures d'association et des mesures d'impact.

2.1. Mesures d'association

Elles sont résumées dans le tableau 4.1.

Tableau 4.1. Mesures d'association.

Un OR ou un RR se présente toujours avec son intervalle de confiance à 95 % (IC95 %). Cela permet d'avoir une idée de la précision de l'estimation et de conclure si l'association est significative ou non (tableau 4.2).

Tableau 4.2. Interprétation du risque relatif et de l'odds ratio¹.

ponctuelle du risque relatif (RR) et de l'odds ratio (OR) mesure la force de l'association entre une exposition et une maladie.

2.2. Mesures d'impact

Le risque attribuable ou la fraction de risque attribuable estime la proportion de cas imputables au facteur. La fraction étiologique estime la proportion de cas attribuables au facteur parmi les sujets exposés.

2.3. Sources d'erreur dans l'interprétation des résultats des études épidémiologiques

• L'erreur aléatoire

  • les biais de sélection sont dus au mode de constitution de l'échantillon ou au suivi des sujets. Dans les études descriptives, ces biais engendrent l'absence de la représentativité de la population analysée ;

  • les biais de classement (biais de mesure ou biais d'information) sont secondaires à une erreur dans la mesure de l'exposition ou de la maladie. Ce biais peut être non différentiel, ce qui tend à sous-estimer la force de l'association ; ou différentiel, ce qui peut conduire à une sous- ou une surestimation de la force de l'association ;

  • un facteur de confusion est un facteur lié à la fois à la maladie et à l'exposition étudiées. On peut réduire ce biais en utilisant une méthode d'appariement ou des méthodes d'analyses multivariées (ajustement) ou stratifiées.

  résulte des fluctuations d'échantillonnage (le hasard). Ces erreurs sont « prises » en compte dans la présentation des résultats (p, IC95 %).

• Les biais sont des erreurs systématiques (non liées au hasard) et qui se surajoutent aux erreurs aléatoires. Il existe trois principaux types de biais en épidémiologie :

2.4. Causalité dans les études observationnelles

La causalité d'une association significative entre une exposition et une maladie d'une étude observationnelle sera d'autant plus probable que plusieurs des critères définis par Austin Bradford Hill seront réunis. Ces critères sont : la séquence dans le temps (l'exposition précède l'événement), une force de l'association importante, la spécificité de la relation, l'existence d'une relation dose-effet, la cohérence interne (méthodologie et prise en compte des biais), la constance de l'association, la plausibilité biologique, la reproductibilité des résultats, l'existence de preuves expérimentales, l'analogie avec d'autres associations.

Questions isolées

QI 1 Des auteurs se sont intéressés à la relation entre consommation d'antibiotiques et risque de cancer colorectal. À cette fin, ils ont inclus 4 000 cas. Pour chaque cas, un témoin de même âge et de même sexe a été tiré au sort en population générale. Parmi les propositions suivantes, laquelle/lesquelles est/sont exacte(s) ? ❒ A - Cette étude est randomisée ❒ B - Cette étude est longitudinale ❒ C - Les cas et les témoins sont appariés ❒ D - Cette étude est analytique ❒ E - Cette étude est observationnelle

Réponses QI 1 C D E – Dans cette étude, l'exposition aux antibiotiques n'est pas « contrôlée » par les investigateurs. Le tirage au sort des témoins au sein de la population générale ne constitue pas une randomisation. On parle plutôt de technique de sondage ou d'échantillonnage ou tout simplement de tirage au sort. Une étude cas-témoins n'est pas longitudinale (pas de suivi des sujets inclus).

-

QI 2 Dans le cadre de votre travail de thèse de médecine, vous désirez estimer la prévalence de l'obésité parmi le personnel de santé de votre centre hospitalier universitaire. Parmi les propositions suivantes, laquelle/lesquelles est/sont exacte(s) ? ❒ A - Il s'agit d'une étude d'épidémiologie descriptive ❒ B - Une étude transversale vous permettra d'atteindre cet objectif ❒ C - Vous craignez que des facteurs de confusion biaisent l'estimation de cette prévalence ❒ D - Vous craignez que des erreurs de classement ne soient à l'origine d'une perte de représentativité de la population de votre étude ❒ E - Vous craignez que les non-répondants ne soient à l'origine d'une perte de représentativité de la population de votre étude Réponses QI 2 A B E – Ce type d'étude repose sur la représentativité de la population étudiée. Cette représentativité sera obtenue soit via l'exhaustivité du recueil de données (on fait une mesure d'indice de masse corporelle chez tout le monde), soit via la constitution d'un échantillon représentatif. Il n'y a pas de notion de facteurs de confusion dans l'estimation d'une prévalence. Les facteurs de confusion intéressent des études où sont comparés des groupes. Des erreurs de classement sont toujours possibles dans ce type d'étude mais ils n'auront pas pour conséquence une perte de la représentativité. Dans les études descriptives, les biais de sélection amenant à une perte de la représentativité de la population analysée sont particulièrement craints. Les non-répondants peuvent être à l'origine d'un tel biais de sélection.

-

QI 3 Des auteurs se demandent si le diabète de type 1 (DT1) est associé à une augmentation de risque d'infection sévère. Les résultats de leur étude de cohorte prospective sont les suivants : durant le suivi, 15 % des sujets diabétiques ont présenté une infection sévère versus 5 % des sujets non diabétiques ; après ajustement hazard ratio (HR) = 3,7 ; intervalle de confiance à 95 % : 3,3–4,2. Parmi les propositions suivantes, laquelle/lesquelles est/sont exacte(s) ? ❒ A - Les résultats ajustés retrouvent que le DT1 multiplie par 3,7 le risque d'avoir une infection sévère ❒ B - Le risque d'infection sévère est augmenté de 370 % chez les sujets diabétiques comparés aux sujets non diabétiques ❒ C - Le risque absolu d'infection sévère est de 15 % chez les sujets ayant un DT1 ❒ D - Le risque en excès brut est égal à 3 ❒ E - L'HR ajusté est significativement différent de 1 Réponses QI 3 A C E – L'augmentation de risque en % se calcule par la formule suivante : (HR - 1) × 100 soit, dans cette situation, 270 %. Le risque en excès se calcule par la différence entre le risque absolu chez les exposés et le risque de base (chez les non-exposés), soit 15 – 5 = 10. L'intervalle de confiance à 95 % de l'HR exclut la valeur 1 : ce dernier est donc bien significativement différent de 1. -

QI 4 Vous réalisez une étude devant inclure 10 000 cas et 100 témoins. Cinquante pour cent des témoins que vous contactez refusent de participer à votre étude. Parmi les propositions suivantes, laquelle/lesquelles est/sont exacte(s) ? ❒ A - Vous craignez que ces sujets constituent des facteurs de confusion dans votre analyse ❒ B - Vous craignez que ces sujets soient à l'origine d'un biais de sélection ❒ C - Vous craignez que ces sujets soient à l'origine d'une attrition ❒ D- Le risque de biais vous paraît faible en regard du nombre important de témoins inclus ❒ E - Vous craignez des erreurs de classement sur l'exposition en ce qui concerne ces sujets Réponses

QI 4 B – Ces sujets ne sont pas inclus, on ne peut donc pas se tromper sur la mesure de leur exposition. N'étant pas inclus, ils ne pourront pas être analysés et ne peuvent pas être à l'origine directe d'un biais de confusion dans l'analyse. Le risque ici est effectivement celui d'un biais de sélection. Les biais, de façon générale, ne diminuent pas avec la taille de la population (contrairement aux erreurs aléatoires). Le biais d'attrition intervient dans le suivi d'une population ; or, il n'y a pas de suivi des sujets dans une étude cas-témoins.

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QI 5 Des collègues viennent vous demander conseil car ils veulent faire une étude sur la relation entre augmentation de risque de malformation et consommation d'antibiotiques pendant la grossesse. Ils envisagent de faire une étude cas-témoins multicentrique et de recueillir la consommation d'antibiotiques par un autoquestionnaire. Parmi les propositions suivantes, laquelle/lesquelles est/sont exacte(s) ? ❒ A - Vous craignez que la façon de recueillir l'exposition n'induise un biais de mémorisation ❒ B - Vous craignez que la façon de recueillir l'exposition n'induise un biais de sélection ❒ C - Vous craignez que la façon de recueillir l'exposition n'induise un biais de classement ❒ D - Vous leur conseillez d'apparier les cas et les témoinssur l'âge et le centre ❒ E - Vous leur conseillez de faire plutôt un essai randomisé antibiotiques versus pas d'antibiotiques Réponses QI 5 A C D – Il ne serait pas éthique de faire un essai randomisé pour de multiples raisons (pas éthique de ne pas soigner une mère qui aurait besoin d'une antibiothérapie, pas éthique de donner un antibiotique à une femme qui n'en a pas besoin et pas éthique de réaliser un essai si on soupçonne que le traitement concerné augmente un risque). Le recueil de l'exposition par autoquestionnaire peut induire un biais de mémorisation qui est un cas particulier de biais de classement. Dans le cadre de cette étude cas-témoins, on craint particulièrement que ce biais soit différentiel. Il serait effectivement légitime de réaliser un appariement sur l'âge et le centre. -

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Les auteurs

Cet ouvrage est le fruit du travail collectif des membres du Collège universitaire des enseignants de santé publique. Sa coordination a été assurée par le professeur Moustapha Dramé et le docteur Thierry Lavigne.