FICHES Parasitoses et mycoses

des régions tempérées et tropicales - Les fiches ECNi et QI des Collèges

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Vous allez découvrir la fiche 4 Aspergillose de l'ouvrage Fiches Parasitoses et mycoses des régions tempérées et tropicales - Les fiches ECNi et QI des Collèges, et vous exercer avec 10 questions isolées.

FICHE 4

Aspergillose
UE 7/ITEM 187

Objectifs pédagogiques
Item 187 – Fièvre chez un patient immunodéprimé
– Connaître les situations d'urgence et les grands principes de la prise en charge.
– Connaître les principes de la prise en charge en cas de fièvre aiguë chez un patient neutropénique.
– Connaître les principes de prévention des infections chez les patients immunodéprimés.


1. Agent pathogène, épidémiologie et physiopathologie

  • Agent pathogène : Aspergillus sp. :
    – champignon cosmopolite de l'environnement (air, sol, surfaces, alimentation);
    Aspergillus fumigatus est l'espèce impliquée dans plus de 80 % des infections :
    - mode de contamination principal : inhalation de spores ; les travaux favorisent la dissémination des spores aspergillaires,
    - plus rarement, contamination directe : plaies, brûlures, cornée…
  • Pouvoir pathogène d'Aspergillus fumigatus :
    – petite taille des spores (pénétration dans les alvéoles pulmonaires);
    – thermotolérance;
    – tropisme vasculaire;
    – angio-invasion.
  • Champignon opportuniste = lié à l'immunodépression.
  • Facteurs d'hôtes :
    – facteurs généraux :
    - agranulocytose +++,
    - neutropénie primitive : granulomatose septique chronique, leucémies aiguës myéloïdes (LAM),
    - neutropénie secondaire : greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH),
    - maladie du greffon contre l'hôte,
    - transplantation d'organes solides ; immunosuppresseurs (IS) ; corticoïdes;
    – facteurs locaux : perte d'intégrité des épithéliums cutanés ou muqueux.

2. Clinique (fig. 4.1)

  • Formes pulmonaires :
    – les plus fréquentes ;
    – symptomatologie : fièvre persistante (> 48 heures) sous antibiothérapie à large spectre, signes respiratoires.
  • Localisations secondaires et/ou formes extrapulmonaires possibles (cerveau, sinus, peau, oeil, etc.) : bilan d'extension indispensable.

Aspergillose invasive : prévention et démarche diagnostique et thérapeutique

3. Diagnostic (fig. 4.1)

  • Diagnostic radiologique : imagerie des formes pulmonaires, tomodensitométrie (TDM) thoracique si nodule(s), signe du halo (précoce), croissant gazeux (tardif).
  • Diagnostic biologique :
    – sur sérum +++ :
    - dosage du galactomannane (GM) : antigène circulant de la paroi fongique,
    - recherche d'ADN d'Aspergillus par PCR ;
    – sur prélèvements respiratoires :
    - lavage bronchiolo-alvéolaire (LBA), broncho-aspiration (BA), expectoration si fibroscopie impossible,
    - prélèvement pris en charge au laboratoire pour examen direct (ED), cultures mycologiques, dosage du galactomannane, recherche de l'ADN d'Aspergillus par PCR;
    – biopsie pulmonaire ou cutanée : recherche de filaments de type aspergillaire, septés, branchés à angle droit ; recherche d'angio-invasion;
    – autres prélèvements en fonction de la symptomatologie ou si forme atypique : autres biopsies, liquide cérébro-spinal (LCS), aspiration sinusienne…

4. Traitement curatif (fig. 4.1)

  • instauration du traitement = urgence;
  • première ligne : antifongiques azolés, avec voriconazole ou isavuconazole;
  • dosages plasmatiques des azolés pour efficacité thérapeutique et pour éventuelles interactions
    médicamenteuses (cytochrome P451);
  • durée de traitement prolongée;
  • aide éventuelle avec la restauration de l'immunité;
  • surveillance : radiologique (TDM), dosages plasmatiques médicamenteux, effets secondaires des azolés;
  • pronostic souvent mauvais malgré un traitement antifongique (ATF) adapté.

5. Prévention

Chez tout patient à risque :

  • prophylaxie primaire (posaconazole);
  • ou dépistage sérique prospectif : Ag GM 2 fois/semaine ± PCR ;
  • chambre stérile filtration haute efficacité (flux stérile) pendant la période d'aplasie;
  • prévention générale : contrôle de l'hygiène mycologique dans l'hôpital, surveillance accrue en cas de travaux,
  • éducation des patients : masques, alimentation contrôlée, éviter les plantes, etc.;
  • prophylaxie secondaire (posaconazole) pour les patients chez qui le risque persiste.

Prévention, diagnostic et traitement de l'aspergillose invasive

  • Suspicion : chez un immunodéprimé, fièvre sous antibiotiques ± signes respiratoires.
  • Imagerie : TDM thoracique : nodule ± signe du halo ± croissant gazeux.
  • Mycologie : LBA (ED, culture, Ag GM et PCR cytologie), sérum (Ag GM ± PCR).
  • Traitement : en première ligne, voriconazole ou isavuconazole;
  • Prévention :
    – prophylaxie primaire (posaconazole) ou dépistage prospectif (Ag GM sériques);
    – prophylaxie secondaire (posaconazole).

Recommandations des sociétés savantes

Questions isolées

QI 1
Parmi les affirmations suivantes concernant Aspergillus fumigatus, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ?
A - il a une capacité à croître à 37 °C
B - c'est un champignon filamenteux (moisissure)
C - il est essentiellement pathogène pour le patient VIH
D - le milieu de Sabouraud permet son isolement en culture
E - c'est un champignon de l'environnement

Réponses

QI 2
Parmi les affirmations suivantes concernant l'aspergillose pulmonaire invasive, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ?
A - elle est de bon pronostic si le patient reçoit un traitement antifongique
B - un patient infecté est hautement contagieux et doit être placé en isolement respiratoire
C - Aspergillus fumigatus est un champignon sensible au voriconazole
D - le traitement de première intention de l'aspergillose invasive est le fluconazole
E - le posaconazole peut être utilisé pour la prophylaxie de l'aspergillose invasive

Réponses

QI 3
Parmi les facteurs suivants concernant les facteurs de risque d'aspergillose pulmonaire invasive, lequel (lesquels) est (sont) vrai(s) ?
A - des antidiabétiques oraux
B - une neutropénie profonde > à 10 jours
C - des corticoïdes au long cours > à 1 mg/kg/j
D - la pneumopathie à pneumocoque
E - des corticoïdes inhalés pour le traitement de l'asthme

Réponses

QI 4
Parmi les affirmations suivantes concernant l'aspergillose pulmonaire invasive, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ?
A - elle est suspectée devant la persistance d'une fièvre chez un patient neutropénique sous antibiotiques à large spectre
B - la prise d'antibiotiques à large spectre favorise sa survenue
C - la présence de cathéters intravasculaires favorise sa survenue
D - il est conseillé de retirer les cathéters intravasculaires en cas de suspicion
E - elle a pour point de départ l'inhalation de spores aspergillaires présentes dans l'air

Réponses

QI 5
Concernant le diagnostic de l'aspergillose pulmonaire invasive, quelle(s) affirmation(s) parmi les suivantes est (sont) vraie(s) ?
A - une tomodensitométrie thoracique est recommandée
B - une radiographie de thorax normale permet de l'écarter
C - une anomalie à l'échographie des structures médiastinales est évocatrice du diagnostic
D - un prélèvement respiratoire pour culture mycologique est recommandé
E - le dosage sérique du galactomannane est recommandé

Réponses

QI 6Concernant le diagnostic de l'aspergillose pulmonaire invasive, quelle(s) affirmation(s), parmi les suivantes, est (sont) vraie(s) ?
A - le signe du halo est un signe radiologique précoce
B - le signe du croissant gazeux est un signe radiologique précoce
C - une imagerie typique met en évidence un syndrome interstitiel diffus et bilatéral
D - il est possible d'observer des nodules au scanner
E - un bilan d'extension est recommandé

Réponses

QI 7
Parmi les affirmations suivantes concernant l'aspergillose pulmonaire invasive, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ?
A - le signe du halo est évocateur au scanner thoracique
B - elle est prouvée en cas d'histopathologie positive dans un site stérile
C - elle doit être qualifiée de « prouvée » avant de démarrer un traitement antifongique
D - elle est plus rarement localisée à d'autres organes que le poumon
E - c'est une maladie à déclaration obligatoire

Réponses

QI 8
Concernant l'aspergillose pulmonaire invasive, quelle(s) affirmation(s) parmi les suivantes est (sont) vraie(s) ?
A - une toux productive est retrouvée
B - les patients bénéficiant d'une greffe de CSH allogéniques sont à risque
C - la fièvre est souvent présente
D - une hypoxie sévère est présente
E - la mortalité est proche de 50 % même avec un traitement antifongique bien conduit

Réponses

QI 9
Concernant le diagnostic d'aspergillose invasive, quelle(s) affirmation(s) parmi les suivantes est (sont) vraie(s) ?
A - il repose sur une combinaison d'arguments cliniques, radiologiques et mycologiques
B - une fibroscopie pour prélever du liquide bronchiolo-alvéolaire est recommandée
C - le diagnostic mycologique repose sur la réalisation d'une PCR sérique
D - les images observées au scanner sont pathognomoniques
E - le diagnostic mycologique repose sur une combinaison de tests et de marqueurs sériques

Réponses

QI 10
Chez un patient suspect d'aspergillose invasive qui présente une imagerie évocatrice et des examens mycologiques négatifs, quelle sera votre attitude ?
A - en absence de prophylaxie antifongique, démarrer un traitement antifongique empirique
B - en absence de prophylaxie antifongique, démarrer un traitement antifongique spécifique
C - en absence de prophylaxie antifongique, attendre un prélèvement positif avant de démarrer un traitement antifongique
D - prévoir un bilan d'extension pour rechercher d'autres localisations et foyers secondaires
E - rechercher un autre micro-organisme pouvant être responsable de l'infection

Réponses

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Fiches Parasitoses et mycoses
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

FICHES PARASITOSES ET MYCOSES
Les fiches ECNi et QI des Collèges 
ANOFEL, Françoise Botterel-Chartier, Danièle Maubon
ISBN: 9782294762420
Paru le 4 septembre 2019

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les fiches ECNi des Colleges Parasitoses

auteurs : ANOFEL, Françoise Botterel, Danièle Maubon

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