Nous vous proposons de découvrir la Fiche 8 sur le Vertige des Fiches ORL, de la nouvelle collection Les fiches ECNi des Collèges
Cette nouvelle collection, en parfaite cohérence avec le programme de DFASM et les ECNi, rassemble l’essentiel des connaissances pour chacune des spécialités, sous forme de fiches synthétiques qui suivent le déroulé des Référentiels des Collèges
Item 101 – UE 4 –
Vertige
Valérie Franco-Vidal
Objectifs pédagogiques
Nationaux
– Chez un sujet se plaignant de vertige, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. – Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi des patients.
Collège français des enseignants d'ORL
– Savoir rechercher les signes cliniques d'une atteinte vestibulaire. – Connaître les caractéristiques des vertiges périphériques. – Connaître les symptômes de la maladie de Menière, du vertige positionnel paroxystique bénin lors des crises. – Connaître les étiologies des vertiges aigus. – Connaître les examens paracliniques et l'intérêt de l'imagerie en cas de vertige.
1. Physiopathologie
- Le vertige se définit comme une illusion de mouvement.
- Pour l'équilibre, au repos et en mouvement, il existe trois capteurs :
– récepteurs vestibulaires de l'oreille interne (accélérations) ;
– récepteurs visuels ;
– récepteurs somesthésiques (position du corps et vecteur de gravité).
2. Interrogatoire
L'interrogatoire recherche les éléments suivants :
- caractéristiques du vertige :
– rotatoire le plus souvent, ou linéaire, ou oscillopsies ;
– éliminer les diagnostics différentiels : lipothymies, malaise vagal, hypotension orthostatique, flou visuel, trouble du rythme cardiaque, épilepsie, phobies ;
– en cas de perte de connaissance, l'origine n'est pas vestibulaire. - durée : moins de 2 minutes, 15 minutes à 5 heures, plus de 5 heures ;
- circonstances d'apparition :
– spontané au repos ;
– déclenché ou aggravé par le mouvement (changement de position : VPPB, rotation de la tête (canalaire), par un bruit (Tullio) : fistule labyrinthique) ;
– déclenché par mouchage, un effort à glotte fermée : fistule labyrinthique ;
– déclenché par un freinage, virages : syndrome otolithique. - évolution :
– grande crise unique.
– plusieurs crises (durée, fréquence) ; – vertige permanent. - symptômes associés :
– signes cochléaires (acouphènes, hypoacousie) ;
– troubles neurovégétatifs ;
– céphalées, cervicalgies ;
– sonophobie, photophobie, fourmis au visage (migraine ?) ;
– troubles sensitivomoteurs, diplopie, trouble de l'acuité visuelle (SEP ?) ;
– impact sur la vie quotidienne, la profession. - antécédents : otologiques (chirurgie, VPPB), vasculaires, traumatiques, neurologiques, médicamenteux, infectieux.
3. Examen clinique
3.1. Examen des yeux
Recherche de nystagmus spontané
- Déviation lente puis phase rapide de rappel : sens = phase de rappel rapide.
- À rechercher entre 0 et 30° chez sujet éveillé + lunettes de Frentzel (empêche la fixation oculaire).
- Quand périphérique : horizonto-rotatoire, unidirectionnel, inhibé par la fixation oculaire, battement du côté sain.
- Quand central : change de direction et de sens en fonction de la position des yeux, n'est pas horizonto-rotatoire mais a une direction pure.
Recherche de nystagmus provoqué
- Manoeuvre de Dix et Hallpike pour VPPB.
- Signe de la fistule : vertige + nystagmus déclenchés par la mise en pression du CAE = fistule labyrinthique.
- Test d'Halmagyi : mouvement impulsionnel de la tête du patient alors qu'il fixe un point précis. Sujet sain : l'oeil ne quitte pas la cible et il n'y a pas de secousse oculaire. Lésion d'un CSC : l'oeil perd sa cible et il existe une secousse de rattrapage.
- Head shaking test : secouage oscillatoire de la tête dans le plan horizontal ; si nystagmus à l'arrêt du mouvement, atteinte vestibulaire.
- Nystagmus dans le regard excentré avec fixation (gaze nystagmus) : atteinte centrale.
Étude de la position et des mouvements oculaires
- Étude de l'oculomotricité en faisant suivre un objet des yeux.
- Recherche d'une dysmétrie, d'une hypermétrie cérébelleuse.
- Poursuites saccadiques (syndrome cérébelleux, déficit oculomoteur).
- Skew deviation : désalignement vertical des yeux (lésion supranucléaire : Wallenberg).
3.2. Étude de la motricité (yeux ouverts et fermés)
- Étude station debout : possible ? Stabilité ? (Romberg)
- Étude de la marche : déviation ? (Marche en étoile)
- Déviations segmentaires (épreuve des index, test de Fukuda).
3.3. Complément d'examen
- Otoscopie, examen neurologique, examen cardiovasculaire +++.
3.4. Syndrome vestibulaire périphérique (figure 8.1)
- Toutes les déviations segmentaires (index, Romberg, marche en étoile, Fukuda) sont dans le même sens et le nystagmus est de sens opposé = syndrome vestibulaire « harmonieux ».
- Signes neurovégétatifs importants (nausées et vomissements).
- Nystagmus freiné par la fixation oculaire.
4. Examens complémentaires
- Ils sont systématiques dans un bilan de vertige (sauf pour le VPPB et la névrite vestibulaire typiques).
4.1. Audiométrie
- Tonale et vocale, tympanométrie et recherche des réflexes stapédiens.
4.2. Vestibulométrie
Vidéonystagmographie (VNG) : enregistrement des nystagmus
- Épreuves caloriques
– testent séparément la réflectivité des CSC latéraux à basse fréquence :
– stimulation (eau chaude) et inhibition (eau froide) dans le CAE des vestibules ;
– examen bilatéral et comparatif des réponses des deux CSC latéraux sous la forme de nystagmus (diagramme de Freyss). - Épreuves rotatoires
– testent en même temps les deux CSC latéraux :
– rotation sur fauteuil de 180° en 9 secondes dans les deux sens ;
– sujet normal : nystagmus pendant la rotation, qui s'arrête à l'arrêt du fauteuil ;
– vestibule atteint : diminution du nystagmus pendant la rotation, et nystagmus à l'arrêt de la rotation. - Étude de l'oculomotricité : poursuite de cibles du regard.
Video head impulse test (VHIT)
- Analyse des mouvements oculaires pendant la manoeuvre d'Halmagyi.
- Teste les 6 canaux à haute fréquence.
Verticale visuelle subjective (VVS) et potentiels évoqués otolithiques (PEO) – fonction otolithique
- VVS : placer le patient devant une barre lumineuse en position verticale. Mesure la déviation par rapport à la verticale réelle (normale < 2,5°).
- PEO : mesure l'activité du muscle sternocléidomastoïdien en réponse à une stimulation sonore stimulant le saccule (voie vestibulospinale).
4.3. Imagerie
- IRM cérébrale, des rochers et des CAI avec et sans injection de produit de contraste.
- Recherche : schwannome vestibulaire, méningiome de l'angle pontocérébelleux, névrite vestibulaire ou lésion des voies longues ou du cervelet.
- Tout vertige doit faire réaliser une IRM en dehors de la crise typique de VPPB ou d'une crise unique de névrite vestibulaire.
- TDM des rochers : étudie surtout l'oreille interne (fistule labyrinthique, traumatisme du rocher).
5. Orientation diagnostique
- VPPB :
– canalo- ou cupulo-lithiases (débris otoconies) dans les CSC stimulant l'utricule lors des mouvements (surtout CSC postérieurs)
– jamais de signe auditif ou neurologique associé ;
– vertiges rotatoires intenses, brefs et répétés au changement de position ou lors des mouvements de la tête ;
– diagnostic : manoeuvre de Dix et Hallpike ;
– pas d'examen complémentaire si typique ;
– traitement : manoeuvre libératoire de Sémont ou d'Epley, ou manoeuvres d'habituation ;
– récidives fréquentes. - Maladie de Menière :
– hydrops endolymphatique uni- ou bilatéral (avec l'évolution) ;
– triade : vertiges rotatoires, hypoacousie, acouphènes plus ou moins plénitude d'oreille. En cas de chute type drop attack : crise de Tumarkin ;
– évolution par crises (permet de porter le diagnostic), avec au début une récupération auditive entre les crises puis surdité évolutive ;
– bilan : audiométrie, tympanométrie et réflexes stapédiens, VNG, PEO, IRM injectée ;
– traitement de fond : limiter sel, excitants, alcool ; prise en charge de l'anxiété ; bétahistine ; diurétiques ; traitement osmotique (glycérol). En cas d'échec et en fonction de l'audition : injection de gentamycine, décompression du sac endolymphatique, neuro_ tomie vestibulaire, destruction labyrinthique. - Névrite vestibulaire :
– atteinte virale du nerf vestibulaire ;
– grand syndrome vestibulaire périphérique, crise unique sans signes auditifs ;
– pas d'examen complémentaire si typique ;
– pas de traitement spécifique : traitement de la crise, mobilisation précoce, rééducation vestibulaire (compensation). - Migraine vestibulaire :
– vertiges plusieurs heures, plus ou moins sonophobie, photophobie, céphalées + prodromes ;
– antécédents de migraines. - Fistule labyrinthique (post-traumatique, post-chirurgicale).
- Neurinome de l'acoustique (schwannome vestibulaire).
- Labyrinthite (post-otite moyenne aiguë).
- Cause non ORL : SEP, syndrome de Wallenberg, etc.
6. Traitement symptomatique de la crise non spécifique
- Hospitalisation en cas de station debout impossible et vomissements.
- Repos au lit sans stimulations visuelles pendant la crise, puis mobilisation dès que possible.
- Anti-vertigineux IV : acétyl-leucine (Tanganil®).
- Anti-émétiques IV.
7. Rééducation vestibulaire
- Objectif : compensation par un autre système vestibulaire et d'autres afférences (visuelles et proprioceptives).
- La rééducation doit être précoce, réalisée par un kinésithérapeute après un bilan.
- En l'absence de vestibuloplégique.
Se référer également aux items 118, 147, 330.
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Vous venez de lire un extrait de l'ouvrage Fiches ORL de la toute nouvelle collection Les Fiches ECNi des Collèges
Dans la même collection Les Fiches ECNi des Collèges à paraître en janvier 2019
Fiches Gynécologie-Obstétrique, par le CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français)
Fiches Hépato-gastroentérologie-Chirurgie digestive, par la Collégiale des universitaires en hépato-gastro-
entérologie (CDU-HGE)
