Tabac et interventions de chirurgie plastique

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Résumé

Introduction

La consommation de tabac augmente les risques périopératoires notamment de cicatrisation pathologique, d’infection, d’échec des gestes microchirurgicaux. Il n’existe pas de consensus actuel sur les indications chirurgicales chez le patient tabagique en chirurgie plastique. L’objectif de cette étude est de recueillir les pratiques des chirurgiens plasticiens français vis-à-vis des patients tabagiques.

Matériel et méthodes

Un questionnaire a été envoyé par courriel aux chirurgiens plasticiens français afin d’évaluer leurs indications opératoires chez le patient fumeur : information du patient sur les risques du tabac, délais de sevrage pré- et postopératoire, type d’interventions pratiquées, aide au sevrage, test de dépistage, consommation seuil faisant récuser le patient ont été étudiés. Des comparaisons à l’aide de tests statistiques, en fonction du mode d’exercice du chirurgien (privé ou public), de sa consommation tabagique personnelle et du nombre d’années d’installation ont été effectuées.

Résultats

Sur 148 questionnaires, un seul chirurgien n’expliquait pas au patient les risques du tabac. Parmi les chirurgiens, 49,3 % proposaient une aide au sevrage, plus fréquemment dans le secteur public (p = 0,019). Au total, 85,4 % des chirurgiens n’effectuaient pas de test de dépistage. L’ancienneté d’installation influençait l’indication opératoire chez le patient tabagique (p = 0,02). Les délais de sevrage pré- et postopératoires étaient en moyenne respectivement de 4 et 3 semaines, conformément à ce qui est retrouvé dans la littérature.

Conclusion

Des améliorations sont à apporter concernant la prise en charge du patient tabagique : aide au sevrage, test de dépistage, contre-indication formelle pour certaines interventions ou seuil de consommation à déterminer.

C. Matusiaka, , b , A. De Runza, b, H. Maschinob, c, M. Brixa, b, E. Simona, b, F. Claudotd, e

Auteurs

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Mots clés : Tabac; Chirurgie plastique; Indications chirurgicales; Contre-indication; Sevrage tabagique

Keywords : Tobacco; Plastic surgery; Operative indications; Contraindication; Smoking cessation

Introduction

Depuis plus de 60 ans, il a été démontré que la consommation de tabac est un facteur de risque de complications périopératoires [1] : complications respiratoires, cardiovasculaires, postopératoires. Le risque de mortalité hospitalière est augmenté de 20 % et de 40 % pour les complications majeures postopératoires [2]. Des sociétés savantes de différentes spécialités (anesthésie [2], chirurgie [3] ; [4]) ont publié à ce sujet et émis des recommandations lors de conférences d’experts, en association avec l’Institut national de veille sanitaire (INVS) [5]. En chirurgie plastique et esthétique, ces risques sont maintenant bien connus et redoutés [6]; [7] ; [8] notamment les complications cutanées (nécrose, infection, cicatrisation pathologique), et ce, d’autant plus qu’il s’agit souvent d’interventions non urgentes relevant de la chirurgie programmée. L’arrêt du tabac peut-être demandé avant et/ou après certaines interventions (liftingcervicofacial par exemple) mais il n’existe pas de consensus établi sur ces délais de sevrage et chaque chirurgien décide librement de ces indications opératoires, tout en connaissant les risques encourus. De même, il n’existe pas de recommandation sur un seuil de consommation tabagique maximal autorisant ou non à pratiquer ces interventions.

L’obligation d’information du patient est inscrite dans le code de santé publique. Nous avons recherché si une information a bien été donnée au patient sur les risques liés au tabagisme lors des interventions chirurgicales et les modalités de cette information.

L’objectif de cette étude est de recueillir les pratiques des chirurgiens plasticiens en France vis-à-vis des patients tabagiques en termes d’indications chirurgicales et d’information dans l’optique de déboucher sur des recommandations ou un consensus.

Matériel et méthodes

Nous avons conçu un questionnaire comportant 20 questions (Annexe 1, Fig. S1) sur les habitudes opératoires des chirurgiens plasticiens chez les patients tabagiques. Une première partie s’intéressait au chirurgien : secteur d’exercice ; centre hospitalier et/ou universitaire ou structure privée ; exercice seul ou en association ; années d’installation ; département d’exercice ; consommation tabagique ou non. Une seconde partie concernait l’information donnée au patient fumeur sur les risques du tabac et ses modalités (à l’oral, à l’écrit ou les deux) ; la recherche d’une consommation tabagique lorsqu’une intervention chirurgicale était indiquée ; la proposition d’aide au sevrage tabagique ; la réalisation de test de dépistage d’une consommation tabagique récente. On s’intéressait à l’indication chirurgicale chez un patient tabagique demandeur d’une intervention de chirurgie plastique ou esthétique (chirurgies carcinologique et d’urgence exclues) : indication opératoire ou contre-indication indépendamment du nombre de cigarettes consommées ou seuil de consommation maximale autorisant l’intervention.

On demandait au chirurgien quelles interventions il pratiquait ou ne pratiquait pas chez un patient fumeur et quels délais en semaines de sevrage tabagique il demandait en pré- et en postopératoire chez ces patients. Lorsque le chirurgien exerçait en association avec d’autres chirurgiens plasticiens, on lui demandait si ceux-ci avaient la même attitude que lui vis-à-vis des patients tabagiques. La dernière question concernait la pratique ou non d’injections à visées esthétiques chez les patients fumeurs.

Ce questionnaire a été élaboré sur Internet sur LimeSurvey. Le lien vers celui-ci a été envoyé sur la mailing-list des chirurgiens plasticiens français puis par courrier électronique à chacun des 617 chirurgiens plasticiens membres de la Société française de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique (SOF.CPRE) en juillet 2016. Le programme utilisé enregistrait l’adresse IP du répondant de sorte qu’une seule réponse était admise provenant d’une même adresse IP, limitant ainsi les doublons. Le questionnaire a été clôturé un mois plus tard et il n’y a pas eu de relance effectuée.

Pour comparer nos résultats, les analyses statistiques utilisaient le test du Khi2, lorsque les conditions d’application étaient réunies et le test exact de Fisher lorsqu’un effectif attendu était inférieur à 5. Un seuil de significativité de 5 % était admis (p inférieur à 0,05). Ces analyses ont été contrôlées par un statisticien de l’université de Lorraine en utilisant le logiciel Microsoft Excel.

Résultats

Cent soixante-quinze réponses informatisées ont été obtenues. Cent quarante-huit réponses ont été jugées exploitables par les auteurs qui ont rejeté les questionnaires insuffisamment complétés, soit un taux de réponse d’environ 24 %.

Sur 148 répondants, 97 chirurgiens déclaraient exercer dans une structure privée (65,5 %), 27 dans un centre hospitalier régional et/ou universitaire (18,2 %), 23 (15,5 %) dans les deux structures, un chirurgien n’a pas répondu. Au total, 80 chirurgiens exerçaient seuls (54,1 %), 67 en association avec d’autres chirurgiens (45,3 %), un chirurgien n’a pas répondu. Cent vingt-huit chirurgiens déclaraient ne pas fumer (86,5 %), contre 20 chirurgiens fumeurs (13,5 %).

Cent quarante-six chirurgiens (98,7 %) demandaient au patient s’il fumait lorsqu’ils lui proposaient une intervention chirurgicale. Deux chirurgiens (1,3 %) ne posaient pas la question.

Cent quarante-sept chirurgiens (99,3 %) expliquaient au patient les risques du tabac liés à l’intervention ; un chirurgien (0,7 %) ne le faisait pas. Quatre vingt-six chirurgiens sur 147 (58,5 %) donnaient les explications à l’oral uniquement, 58 les donnaient à l’oral et par écrit (39,5 %) et trois chirurgiens les donnaient par écrit uniquement (2 %).

Aide au sevrage tabagique

Une aide au sevrage tabagique était proposée par 73 chirurgiens sur 148 répondants (49,3 %). Il s’agissait d’une consultation par un tabacologue pour 52 chirurgiens (72,2 %), la prescription de substituts nicotiniques pour 25 chirurgiens (34,7 %), 14 chirurgiens ont répondu « autre » (19,4 %) et proposaient l’hypnose, l’auriculothérapie, l’acupuncture, la consultation de sites Internet, la cigarette électronique avec ou sans nicotine, une consultation avec le médecin traitant ou un pneumologue ou un suivi assuré par le chirurgien plasticien lui-même.

Parmi les chirurgiens proposant une aide au sevrage tabagique, 43 (58,9 %) exerçaient dans une structure privée, 20 (27,4 %) dans un centre hospitalier régional et/ou universitaire et dix (13,7 %) dans les deux structures. Il a été démontré une différence significative (p = 0,019) concernant l’aide au sevrage tabagique proposée par les chirurgiens exerçant dans une structure privée et ceux exerçant dans un centre hospitalier.

Soixante-trois chirurgiens proposant une aide au sevrage étaient non fumeurs et dix fumeurs. Soixante-quinze chirurgiens parmi les 148 (50,7 %) ne proposaient pas d’aide au sevrage aux patients tabagiques (65 non-fumeurs et 10 fumeurs). Après réalisation d’un test exact de Fisher, on ne retrouve pas de différence significative concernant l’aide au sevrage tabagique, que le chirurgien soit fumeur ou non fumeur (p = 1).

Test de dépistage d’une consommation tabagique récente

Cent vingt-trois chirurgiens sur 144 répondants à cette question ne réalisaient pas de test de dépistage (85,4 %), alors que 21 chirurgiens déclaraient en réaliser (14,6 %). Parmi ceux réalisant ces tests, 12 exerçaient dans une structure privée, quatre dans un centre hospitalier et cinq dans les deux structures. Il n’existait pas de différence significative concernant la réalisation de test de dépistage d’une consommation tabagique récente entre les chirurgiens exerçant dans le secteur public et ceux exerçant dans le secteur privé (p = 0,468).

Les tests de dépistage utilisés étaient le dosage de la cotinine urinaire pour environ 80 % des chirurgiens et la mesure du CO expiré pour environ 20 % d’entre eux.

Dix-huit des 21 chirurgiens réalisant un test de dépistage étaient non fumeurs et trois fumeurs. On ne retrouvait pas de différence significative concernant la réalisation de test de dépistage en fonction du statut fumeur ou non fumeur du chirurgien (p = 1).

Indications chirurgicales

Quatre chirurgiens proposaient une intervention de chirurgie plastique ou esthétique (chirurgies carcinologique ou d’urgence exclues) aux patients tabagiques quelle que soit leur consommation de tabac et 27 chirurgiens déclaraient récuser systématiquement les patients tabagiques (13 exerçaient dans le secteur privé, dix dans un centre hospitalier et quatre dans les deux structures). On ne retrouvait pas de différence significative en termes d’indications chirurgicales chez les patients fumeurs, entre les chirurgiens exerçant dans le secteur public et ceux pratiquant dans le secteur privé (p = 1).

La question concernant l’indication opératoire chez le patient tabagique actif demandeur d’une intervention comportait des choix multiples.

La réponse « cela dépend de l’intervention chirurgicale proposée » a été choisie 107 fois et la réponse « cela dépend de la quantité de tabac consommé » 78 fois. Au total, 48,7 % des chirurgiens récusaient au-dessus d’un paquet par jour ; 30,8 % récusaient au-dessus de 10 cigarettes par jour ; 15,4 % récusaient à partir de cinq cigarettes consommées par jour ; un chirurgien a répondu « autre » (à partir de trois cigarettes par jour).

Concernant les interventions pratiquées ou non chez un patient tabagique actif, le lifting cervicofacial, l’abdomino-plastie, la réduction mammaire et/ou mastopexie sont les interventions les moins pratiquées chez le patient fumeur d’après les réponses à notre questionnaire ( Tableau 1). La pose d’implants mammaires, la lipoaspiration et la blépharoplastie sont les interventions les plus pratiquées chez le patient tabagique actif (Tableau 1).

Délais pré- et postopératoires de sevrage tabagique

Cent quarante-quatre chirurgiens ont indiqué les délais en semaines de sevrage tabagique qu’ils demandaient en pré- et postopératoire. Le minimum en préopératoire était une semaine et le maximum 12 semaines. En postopératoire le minimum était zéro semaine et le maximum 12 semaines. La moyenne pour les chirurgiens du secteur privé était de 4,2 semaines en préopératoire et 3,6 semaines en postopératoire. Pour les chirurgiens exerçant dans le secteur public celles-ci étaient de 4,5 semaines en préopératoire et 3,5 semaines en postopératoire.

Injections à visée esthétique

Cent vingt-deux chirurgiens sur 141 répondants (86,5 %) déclaraient pratiquer des injections à visée esthétique chez le patient fumeur contre 15 n’en pratiquant pas (10,6 %).

Après analyse statistique, il n’existe pas de différence significative concernant la pratique d’injections chez les patients fumeurs entre les chirurgiens du public et ceux du privé (p = 0,067).

Durée d’installation du chirurgien

Dans notre étude, la moyenne d’installation des chirurgiens était de 14,3 ans. Nous avons établi trois classes : entre un et 10 ans ; entre 10 et 20 ans et depuis plus de 20 ans. Le Tableau 2 résume les différents paramètres étudiés en fonction de ces classes : proposition d’une aide au sevrage, réalisation de test de dépistage, indication opératoire ou non.

Nous n’avons pas montré de différence significative concernant la proposition d’aide au sevrage tabagique (p = 0,189), ni la réalisation de test de dépistage (p = 0,1999) en fonction de l’ancienneté d’installation du chirurgien. En revanche, l’ancienneté d’installation influençait de manière significative l’indication opératoire chez le patient tabagique (p = 0,020). Dix-sept chirurgiens installés depuis moins de 10 ans récusaient systématiquement les patients tabagiques, contre neuf installés depuis 10 à 20 ans et un installé depuis plus de 20 ans.

Discussion

Le conseil minimal à l’arrêt du tabac avant une intervention chirurgicale est un devoir du chirurgien comme le rappelle Saboye dans son article [9]. Il s’agit même d’une faute de la part du chirurgien de ne pas demander au patient s’il est fumeur. Un seul chirurgien dans notre étude n’informait pas le patient fumeur sur les risques liés au tabac avant une intervention.

Une aide au sevrage tabagique n’était proposée que par la moitié des chirurgiens (43,3 %) et plus fréquemment dans un centre hospitalier que dans le secteur privé. Le manque de temps en consultation, le manque d’envie de jouer un rôle moralisateur pourraient être des explications. Sensibiliser les chirurgiens à ce problème (notamment lors de leur formation), les mettre en relation avec des tabacologues, leur donner des supports d’information à remettre au patient fumeur ou à afficher en consultation pourraient être des pistes à envisager. D’autant plus que la SFAR (Société française d’anesthésie et de réanimation) a publié des nouvelles recommandations en 2016 : proposer une prise en charge comportementale et une substitution nicotinique avant tout acte de chirurgie programmée chez le patient fumeur ; information des fumeurs par les chirurgiens des effets positifs de l’arrêt du tabac et leur proposer un suivi personnalisé.

En chirurgie plastique, les risques sont une cicatrisation pathologique, un risque majoré d’infection, de nécrose notamment dans les chirurgies à grand décollement (lifting cervicofacial, abdomino-plastie, réductions mammaires). Ce sont effectivement les interventions les moins pratiquées chez le patient tabagique actif d’après les réponses obtenues à notre questionnaire ( Tableau 1).

Peu de chirurgiens (14,6 %) réalisaient un test de dépistage d’une consommation tabagique récente et la plupart d’entre eux utilisaient le dosage de la cotinine urinaire, comme préconisé dans l’étude de Reinbold et al. [10]. Il n’y a pas de recommandation quand à l’utilisation systématique de ces tests de dépistage (non remboursés) cependant les chirurgiens sont soumis à l’honnêteté des patients qui peuvent leur cacher une intoxication tabagique : préconiser la réalisation systématique de ces tests et les rembourser pourraient être des solutions.

Les chirurgiens installés depuis moins de 10 ans avaient tendance à récuser plus fréquemment les patients fumeurs, que ceux installés depuis plus longtemps. En effet, les chirurgiens installés récemment sont peut-être plus sensibilisés aux risques de complications liées au tabagisme car les études réalisées à ce propos sont de plus en plus nombreuses [11].

Dans notre étude, on observe des délais pré- et postopératoire de sevrage tabagique respectivement de 4 et de 3 semaines. Or dans une publication de l’INVS parue en 2006, des délais de 6 à 8 semaines en préopératoire et jusqu’à cicatrisation en postopératoire sont préconisés, ramenant le risque de complications à celui du non-fumeur [5]. Cependant, Pluvy et al. ont publié une revue de la littérature en 2015 et préconisent de nouvelles recommandations : 4 semaines en préopératoire et 2 semaines en postopératoire [12] ; [13], ce qui concorderait avec les pratiques constatées dans notre étude.

Récemment, une fiche d’information destinée aux patients réalisée par la SOF.CPRE concernant la cicatrisation cutanée et la correction des cicatrices met en avant la question du tabac, son implication dans le phénomène de cicatrisation, les complications possibles et s’accorde pour demander un arrêt complet du tabagisme un mois avant une intervention chirurgicale et jusqu’à cicatrisation (environ 15 jours) après l’intervention. Des moyens d’aide au sevrage tabagique sont également proposés tels que la prescription de substituts nicotiniques, la consultation avec un tabacologue et le centre d’appel Tabac Info Service.

Conclusion

Dix ans après la publication de l’INVS, il est intéressant de constater que la prise en charge du patient tabagique en périopératoire n’est pas encore optimale et que des améliorations sont à apporter : message spécifique au risque opératoire lors des campagnes anti-tabac, formation des futurs chirurgiens, travail en collaboration entre chirurgien et tabacologue, accès facilité aux tests de dépistage d’une consommation tabagique, recommandations et consensus à établir voire à inscrire dans les textes législatifs.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Remerciements

Cette publication est issue d’un travail du Master éthique de la santé et droits de la personne (université de Lorraine, Nancy). Nous remercions la Société française de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique (SOF.CPRE) et les chirurgiens plasticiens qui ont contribué à cet article et qui ont pris le temps de répondre à notre questionnaire.

Références

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