Arthroscopie de l’épaule : installation et voies d’abord

Découvrez un extrait : l'ouvrage l'Arthroscopie de la SFA

Tous les domaines et techniques de l’ARTHROSCOPIE rassemblés dans un seul ouvrage, sous l'égide de la Société Française d'Arthroscopie.

“ Magnifique travail collectif, ce livre est la preuve de l’efficacité et du dynamisme de notre discipline et de la Société française d’arthroscopie. {…} Réunissant plus de 240 auteurs avec 135 chapitres, plus de 1700 figures et 270 vidéos, nous abordons ici tous les domaines d’application de l’arthroscopie. Après l’exposition des techniques de base, la réalisation des nœuds et l’utilisation des ancres, après les descriptions des pathologies synoviales et cartilagineuses, toutes les pathologies articulaires sont passées en revue, qu’elles concernent l’épaule, le coude, le poignet, la main, la hanche, le genou, la cheville ou le pied. Une incursion est par ailleurs faite autour du rachis. L’arthroscopie ayant toujours eu un rôle de pionnier, les domaines innovants et les techniques audacieuses − mais déjà reconnues − sont également traités. ” JEAN-FRANÇOIS POTEL, CHRISTOPHE HULET

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Résumé

L’arthroscopie est un outil formidable pour la chirurgie de l’épaule. Elle a initialement été utilisée pour la chirurgie intra-articulaire, mais les progrès techniques nous permettent aujourd’hui de réaliser un bon nombre de gestes extra-articulaires.

L’installation d’un patient fait partie de l’acte chirurgical pour faciliter l’accès à la zone de travail. Elle devra permettre une certaine mobilité du bras. Un simple changement de position peut être utile à la réalisation d’un temps opératoire, permettant ainsi l’économie d’une incision. Deux types d’installation sont à notre disposition. Chacun a ses avantages et ses inconvénients. Si l’installation allongée en position latérale semble plus facile à réaliser, la position semi-assise semble être la plus utilisée.

Les voies d’abord doivent permettre d’évoluer dans les deux compartiments de l’épaule que sont l’articulation glénohumérale et l’espace sous-acromial. Les plus communes mais aussi les plus récentes sont décrites dans ce chapitre. La liste n’est pas exhaustive et il existera autant de variétés qu’il existe de chirurgiens arthroscopistes de l’épaule. Le chirurgien retiendra les plus utiles en fonction de l’acte à réaliser et de ses habitudes de travail.

Mots clés : Épaule – Arthroscopie – Installation – Voie d’abord

L’arthroscopie est un outil formidable pour la chirurgie de l’épaule. Elle a initialement été utilisée pour la chirurgie intra-articulaire, mais les progrès techniques nous permettent aujourd’hui de réaliser un bon nombre de gestes extra-articulaires. Nous aborderons les deux principaux types d’installation, ainsi que les différentes voies d’abord nécessaires à la réalisation des gestes intra-articulaires et extra-articulaires.

Environnement

Salle d’opération

Il faut préciser préalablement qu’en France toute chirurgie doit se faire dans un environnement adapté dont les normes sont définies par la réglementation française.

La salle d’opération doit avoir une taille suffisante pour accueillir à la fois l’équipe chirurgicale et l’équipe anesthésique. La chirurgie sous arthroscopie nécessite beaucoup de matériel qui occupe un volume important. Les appareils électroniques devant être alimentés en permanence souffrent des variations de tension. Outre les prises murales de gaz nécessaires à l’anesthésie, la salle comportera également des prises électriques régulées par un groupe électrogène. L’ensemble du matériel nécessaire à l’intervention devra être disponible en salle et sera vérifié avant chaque acte, comme le préconise la check-list. Selon les recommandations récentes, ce matériel est stocké à l’extérieur de la salle sur des chariots dédiés.

La chirurgie sous arthroscopie utilisant une irrigation permanente, il faudra prévoir une solution d’évacuation. Il existe pour cela des tapis de sol aspirants, ou des poches de recueil stériles fixées autour de l’épaule. L’irrigation peut se faire de manière déclive ou à l’aide d’une arthropompe pour contrôler la pression d’irrigation. Cela permet d’éviter le gonflement de l’épaule en fin d’intervention et d’augmenter la pression d’irrigation en cas de saignement temporaire. L’aspiration sera sollicitée pour l’évacuation du liquide d’irrigation, mais aussi pour les bulles gazeuses générées par le bistouri électrique, et parfois pour faire disparaître la buée sur la tête de caméra. Il est toujours désagréable d’avoir une image altérée par des reflets sur l’écran. Les volets roulants ou des rideaux d’occultations seront les bienvenus sur les fenêtres.

Dans le même registre, un éclairage d’ambiance avec variateur sera bien agréable pour pouvoir diminuer l’intensité lumineuse générale.

Équipe chirurgicale

L’instrumentiste participe beaucoup au bon déroulement de l’intervention. Il est préférable de toujours opérer avec le ou la même instrumentiste. La chirurgie de l’épaule se faisant sans garrot, il faudra également demander à l’anesthésiste de contrôler la tension artérielle systolique. Plus qu’une borne haute précise, il est important d’éviter les variations tensionnelles. À ce titre, une bonne collaboration et une bonne communication entre le chirurgien et l’anesthésiste sont indispensables.

Installation

L’installation d’un patient fait partie de l’acte chirurgical et son importance est encore plus forte dans la chirurgie arthroscopique. La position du patient doit permettre au chirurgien d’avoir un accès aisé à la zone de travail. Il faudra être très vigilant au maintien de la position du patient pendant toute la durée de l’acte opératoire. Toute modification non contrôlée pendant l’intervention peut compromettre la réalisation optimale du geste chirurgical. Il est préférable de réaliser soi-même ce temps opératoire afin d’éviter les mauvaises surprises pendant l’intervention.

Deux types d’installation sont à notre disposition. Si l’installation allongée en position latérale semble plus facile à réaliser, la position semi-assise semble être la plus utilisée en France.

Position allongée latérale

Description

C’est la première à avoir été décrite (figure 17.1). La table d’opération est laissée horizontale, le patient est allongé sur le côté non opéré en position latérale de sécurité. Un coussin évite les points d’appui entre les deux genoux. Un appui pubien et un appui fessier maintiennent la position. La tête est posée sur un oreiller tandis qu’un billot est glissé sous le thorax afin d’éviter une compression vasculonerveuse du plexus brachial opposé. Il faut toujours pouvoir glisser sa main entre la table et la partie supérieure du thorax. Le patient est légèrement basculé vers l’arrière de 10°.

Figure 17.1 (cliquez pour agrandir) a, b. Position allongée latérale.  Partie a : remerciements à J.-C. Lehuec. Partie b : remerciements à la société Arthrex.

Certaines équipes utilisent un matelas coquille pour maintenir en toute sécurité le rachis du patient et éviter que celui-ci ne s’affaisse pendant la chirurgie.

Il existe deux types d’appareil de traction. Le premier, dit de traction simple, permet de maintenir le membre supérieur avec 10° d’élévation antérieure, et 45° d’abduction, le deuxième, dit de double traction, permet d’ajouter une décoaptation glénohumérale si nécessaire. La traction dans l’axe se fait avec 3 kg au maximum et la traction au zénith avec moins de 3 kg. La somme des deux tractions devra toujours être inférieure à 6 kg afin d’éviter l’apparition de complications neurologiques dont l’incidence varie de 1 à 20 % selon les auteurs. Le nerf le plus fragile semble être le nerf musculocutané.

Avantages

La position allongée latérale est plus ergonomique. Elle permet un très bon accès intra-articulaire et sous-acromial. L’accès à la zone opératoire est plus aisé pour l’aide opératoire. C’est utile pour les chirurgiens qui opèrent « à quatre mains ». La chirurgie de l’instabilité antérieure et postérieure semble plus naturelle dans cette position en raison de la bonne décoaptation glénohumérale.

Du point de vue anesthésique, la position allongée latérale permet un contrôle de la tension artérielle avec un risque plus faible de bas débit cérébral.

Inconvénients

La position allongée latérale nécessite un appareillage spécifique parfois coûteux. Elle ne permettra pas de réaliser une butée vidéoassistée. De même, la chirurgie de la coiffe des rotateurs, surtout antérieure, est plus délicate dans cette position. Cette position est pratique, mais il faut se méfier des étirements du plexus brachial [11]. La position la plus sûre serait l’association d’une flexion à 90° sans abduction, ou une flexion de 60° avec une abduction de 30°, ou une flexion de 45° avec une abduction de 60°.

Position semi-assise

Description

La position semi-assise est une installation naturelle où le thorax se retrouve incliné à 45° (figure 17.2). Afin d’éviter que le patient ne glisse sur la table pendant l’intervention, les cuisses sont fléchies à 90° et les genoux à 45° pour que les jambes soient horizontales. Cela augmente le confort des patients en détendant les chaînes musculaires et les gros troncs nerveux. La tête doit être tenue dans une têtière adaptée et la mise en place d’une minerve est recommandée afin de prévenir un traumatisme cervical par étirement. Il est également recommandé de fixer le menton à la têtière pour éviter l’hyperextension cervicale pendant l’intervention. Un appui thoracique permettra d’éviter au patient de glisser latéralement. Le membre supérieur opposé sera posé sur un support dédié.

Figure 17.2 (Cliquez pour agrandir) Position semi-assise.

Il faudra enfin libérer l’accès postérieur à l’épaule en enlevant la partie supérieure correspondante de la table.

La position semi-assise permet une mobilisation aisée de tout le membre supérieur. Certains chirurgiens pourront utiliser un système de traction sans dépasser 5 kg.

L’équipe anesthésique sera naturellement du côté opposé à la chirurgie vers la tête. La prise de la tension peut se faire sur le bras ou sur la jambe controlatéraux.

L’ensemble du matériel non stérile sera du côté opposé à l’épaule opérée.

Il faudra enfin bien veiller, si le chirurgien utilise une arthropompe, à ce que celle-ci soit au même niveau que l’épaule opérée.

Avantages

Si, pour les jeunes chirurgiens, la position semi-assise est préférée car rassurante par les possibilités de conversion pendant l’acte opératoire en chirurgie ouverte, cela ne doit pas être la principale raison du choix de cette installation. Il est en effet fortement déconseillé de convertir une chirurgie arthroscopique en chirurgie ouverte en raison de la difficulté technique qu’entraîne l’infiltration des tissus par le liquide d’irrigation et du risque septique majoré.

Aujourd’hui, la position semi-assise semble être le plus universel des deux types d’installation. La chirurgie extra-articulaire, surtout antérieure, sera plus naturelle avec cette installation.

Inconvénients

La position semi-assise n’est pas appréciée par les équipes d’anesthésie en raison du risque de bas débit cérébral pendant le contrôle nécessaire de la tension artérielle. Ce sujet d’actualité ne fait pourtant pas peur aux équipes aguerries à la chirurgie de l’épaule. Il est important cependant de ne pas accentuer le phénomène de stockage veineux dans les membres inférieurs en gardant les jambes en position horizontale ou en utilisant des bas de contention veineuse.

La position semi-assise est moins ergonomique et la participation de l’aide opératoire nécessite souvent de passer de part et d’autre du chirurgien. Par sa position déclive, l’utilisation de l’arthroscope par la voie postérieure augmente le risque d’apparition de buée gênante pour le bon déroulement de l’intervention. Certains industriels proposent maintenant des systèmes tout en un où la caméra et la source de lumière sont réunies au niveau de la tête de caméra. L’arthroscope étant lui-même inséré dans une gaine stérile, il est impossible d’avoir de la buée. Pour ceux qui utilisent un système plus conventionnel, la compresse et un tuyau d’aspiration dans la housse de caméra pourront être bien utiles. Enfin, cette installation ne peut se faire sans une table d’opération spécialement dédiée à la chirurgie de l’épaule. Il existe tout de même chez les industriels des accessoires moins coûteux permettant de pallier ce problème.

Le tableau 17.1 résumé les avantages et les inconvénients des deux positions évoquées.

Tableau 17.1 Avantages et inconvénients de la position allongée latérale et de la position semi-assise.

Avantages

Position allongée latérale
Table opératoire standard
Meilleure irrigation cérébrale
Décoaptation glénohumérale

Position semi-assise
Orientation anatomique
Conversion possible
Chirurgie extra-articulaire

Inconvénients

Position allongée latérale
Orientation non anatomique
Conversion impossible
Risque d’étirement nerveux
Potence indispensable

Position semi-assise
Buée
Bulles
Bas débit cérébral
Table opératoire spécifique

Champ opératoire

La préparation cutanée est réalisée au liquide antiseptique iodé ou hydroalcoolique, en respectant les protocoles en vigueur.

Il n’est plus nécessaire de dépiler le creux axillaire. En cas de forte pilosité, seule la zone nécessaire aux voies d’abord sera dépilée. Si le creux axillaire mérite toute l’attention de l’instrumentiste pendant le badigeonnage, il faudra garder à l’esprit que la zone cutanée comportant la plus grande concentration de Proprionibacterium acnes reste le moignon de l’épaule. La chirurgie vidéoassistée nécessitant l’irrigation permanente, il est recommandé d’utiliser des champs opératoires non tissés et imperméables. Ceux-ci permettront de bien isoler le patient et éviteront l’effet de macération. L’écoulement permanent de liquide par les voies d’abord rendra rapidement inefficace l’effet antiseptique de la solution de badigeonnage.

Il est recommandé de coller un drap plastique sur la peau, ou d’utiliser un vernis spécial avant de faire la première incision cutanée.

Voies d’abord

Les voies d’abord doivent permettre d’évoluer dans les deux compartiments de l’épaule que sont l’articulation glénohumérale et l’espace sous-acromial. Toute voie d’abord doit, avant sa réalisation, faire l’objet d’un positionnement précis, à l’aide d’une aiguille. On vérifie ainsi qu’elle est en adéquation avec le geste que l’on souhaite réaliser et qu’elle ne lèse pas les structures anatomiques « nobles ».

Pour respecter ce cahier des charges, il faut, pour chaque voie d’abord, définir un point d’entrée cutané, positionné à l’aide des repères osseux, mais surtout un point de sortie endoarticulaire, toujours validé sous contrôle scopique. Le marquage cutané des repères osseux au stylo dermographique participe à l’orientation tridimensionnelle.

Chirurgie articulaire

La figure 17.3 permet de visualiser les repères anatomiques et les voies d’abord par un marquage cutané.

Figure 17.3 (Cliquez pour agrandir) Chirurgie articulaire : repères cutanés.

Voie soft point

Description

C’est la seule voie d’abord que l’on positionne à l’aveugle, en se fondant uniquement sur les repères anatomiques externes, car c’est par elle que débute l’intervention dans la majorité des cas (figure 17.4).

Figure 17.4 (Cliquez pour agrandir) Soft point.

Ce « point mou » (ou soft point des Anglo-Saxons), décrit par Wolf [13], n’est pas toujours facile à identifier chez les patients en surcharge pondérale. Il se situe 2 à 3 cm en dessous et 1 à 2 cm en dedans de l’angle postéro-externe de l’acromion. L’incision cutanée sera verticale, de petite taille, pour prévenir les fuites de sérum, génératrices de buée lorsqu’on travaille en position semi-assise. À l’aide du trocart mousse, il faut chercher l’interligne articulaire en balayant de médial en latéral. Le point d’entrée est la partie postérosupérieure de la capsule qui sera perçue si le trocart est dirigé vers le haut en avant et en dedans. Le trocart est introduit dans l’articulation en visant le processus coracoïde. Le passage au travers de la capsule doit être clairement ressenti. Certains auteurs proposent une instillation préalable de sérum physiologique pour déplisser la capsule. Le danger de cette voie d’abord (plus théorique que réel) est représenté par la branche du nerf suprascapulaire à sa sortie de l’échancrure spinoglénoïdienne, 2 à 3 cm en dedans selon Andrews [1, 2], l’artère circonflexe postérieure et le nerf axillaire, à 2 à 4 cm en dessous.

Ce que je vois

C’est la voie optique de référence pour la chirurgie articulaire car elle permet une exploration méthodique de toutes les structures, à savoir : le biceps, le labrum, l’appareil capsuloligamentaire, le cartilage, la face profonde de la coiffe postérosupérieure et le tiers proximal du subscapulaire (figure 17.5, vidéos 17.1, 17.2, 17.3, 17.4).

Figure 17.5 (Cliquez pour agrandir) Soft point. Vue endoscopique.

liste des vidéos du chapitre 17 accessibles si vous achetez l’ouvrage

Vidéo 17.1 Vision de l’intervalle des rotateurs par le soft point.

Vidéo 17.2 Vision du footprint par le soft point.

Vidéo 17.3 Vision du processus coracoïde par le soft point.

Vidéo 17.4 Vision de l’acromion par le soft point et utilisation des voies instrumentales postérolatérale et antérolatérale.

Vidéo 17.5 Travail du subscapulaire par la voie antérolatérale vue du soft point.

Vidéo 17.6 Vision par la voie antérolatérale d’une aiguille passée par la voie de Neviaser.

Vidéo 17.7 Vision par la voie postérolatérale d’une lésion du supraépineux.

Vidéo 17.8 Vision par la voie postérolatérale des voies instrumentales antérieure et antérolatérale.

Vidéo 17.9 Vision par la voie postérolatérale de l’épine de la scapula.

Voici la vidéo 17.2 (cliquez sur l’image)

Ce que je peux faire

C’est la voie optique idéale pour la chirurgie des structures antérieures (vidéo 17.5). Le scope reste à distance de la zone de travail, ce qui offre une vue panoramique et ne gêne pas le passage des instruments (ce principe doit être appliqué à toutes les voies optiques).

En cas de lésion postérieure, elle peut servir de voie instrumentale.

En insinuant le scope entre la glène et la tête humérale, on peut décoapter l’articulation glénohumérale, ce qui facilite l’accès au récessus inférieur et au bord antérieur de la glène dans sa portion sous-équatoriale. Cet artifice est particulièrement utile pour la chirurgie de l’instabilité antérieure.

Ce que je ne peux pas faire

Cette voie atteint ses limites si l’on souhaite une vision élargie de la face antérieure de la glène ou du subscapulaire. On peut tout de même contourner en partie la difficulté en utilisant un optique à 70°.

L’infraépineux et le petit rond sont quant à eux très difficiles à percevoir, surtout en cas de lésion rétractée.

Pourquoi ?

Il s’agit d’une voie optique de référence pour la chirurgie intra-articulaire. Andrews a décrit une variante, légèrement plus haute, vers l’épine, qui sera préférée en cas de chirurgie isolée de la coiffe des rotateurs [1, 2]. Il existe également une voie postéro-inférieure accessoire située 2 cm plus bas qui doit être réalisée sous contrôle arthroscopique en utilisant une aiguille pour aller dans le récessus axillaire. Cela permet surtout d’enlever un corps étranger intra-articulaire qui a la fâcheuse tendance à tomber dans le récessus axillaire.

Voie postérolatérale

Description

Cette voie se situe environ 2 cm en dehors de la voie postérieure (figure 17.6). Il est primordial de contrôler, avec le scope, l’issue intra-articulaire de l’aiguille, seul critère fiable pour rester à distance du nerf axillaire.

Figure 17.6 (Cliquez pour agrandir) Voie postérolatérale.

Ce que je peux faire

Il s’agit d’une voie instrumentale de choix pour effectuer un « remplissage » [13], car elle offre un accès direct à la face postérieure de la tête humérale. Si l’on prend soin de la positionner suffisamment bas, elle permet d’atteindre facilement le récessus inférieur pour travailler sur le ligament glénohuméral inférieur ou attraper un corps étranger.

Voie antérolatérale

Description

L’incision cutanée est pratiquée environ 2 cm en dessous de l’angle antéro-externe de l’acromion (figure 17.7). Le point de sortie de l’aiguille doit se situer dans l’intervalle des rotateurs à l’aplomb de la coulisse bicipitale. Le seul danger de cette voie est représenté par le long biceps qui peut être lésé au passage du bistouri. Cela donne un accès très appréciable pour la chirurgie antérieure, soit au niveau de la glène, soit au niveau du subscapulaire et de l’espace péricoracoïdien. Nous en reparlerons dans le paragraphe consacré à la chirurgie extra-articulaire. Si cette voie est naturellement utilisée comme voie instrumentale, il ne faut pas hésiter à s’en servir comme voie optique.

Figure 17.7 (Cliquez pour agrandir) Voie antérolatérale.

Ce que je vois

Cette voie permet, comme la voie antérieure, de pallier les insuffisances de la voie postérieure classique, à l’exception du récessus inférieur qui est masqué par la tête humérale. Elle sera même préférée à la voie antérieure si le patient est positionné en position semi-assise (figure 17.8).

Figure 17.8 (Cliquez pour agrandir) Voie antérolatérale – vue endoscopique.

Cette vision est indispensable lors de la préparation d’une réinsertion du bourrelet. La vision du subscapulaire est également très bonne par cette voie optique, ce qui la rend indispensable pour les grandes libérations des lésions rétractées.

Ce que je peux faire

Cette voie instrumentale, combinée souvent avec la voie antérieure, offre souvent un meilleur angle d’attaque que cette dernière pour travailler au pôle supérieur de la glène (figure 17.9, voir vidéos 17.2 et 17.5).

Figure 17.9 (Cliquez pour agrandir) Voie antérolatérale – vue endoscopique d’une réparation du tendon du muscle subscapulaire.

C’est aussi la voie de prédilection pour effectuer une ténodèse haute du long biceps, à l’entrée de la gouttière.

Ce que je ne peux pas faire

Il est impossible, par cette voie, de travailler au niveau du compartiment postérieur et surtout inférieur, car l’accès en est barré par la tête humérale.

Pourquoi ?

Cette voie d’abord devient naturelle et principale pour toute chirurgie articulaire. Elle sera également souvent utilisée comme voie de garage temporaire.

Voie latérale

Description

Décrite par Helman [9] et par Wilmington, cette voie est peu utilisée car elle nécessite de passer à travers le supraépineux (figure 17.10). Son point d’entrée se situe 1 cm en avant et en dehors de l’angle postéro-externe de l’acromion. L’incision de la coiffe doit se faire dans l’axe des fibres, si possible en zone charnue.

Figure 17.10 (Cliquez pour agrandir) Voie latérale instrumentale.

Ce que je vois

Son utilisation en tant que voie instrumentale est très restreinte. Elle reste cependant utile pour effectuer des gestes au niveau du quadrant postérosupérieur de la glène (SLAP [superior labrum anterior to posterior lesion], chirurgie du conflit postérosupérieur).

Ce que je peux faire

Son utilisation instrumentale la rend encore plus exceptionnelle pour la chirurgie articulaire. Elle reste cependant utile aux réparations des lésions du bourrelet chez les patients installés en position latérale.

Ce que je ne peux pas faire

Qu’elle soit utilisée comme voie optique ou comme voie instrumentale, l’accès au compartiment antérieur est impossible par cette voie.

Pourquoi ?

Cette voie d’abord est plutôt réservée à la chirurgie extra-articulaire sous-acromiale, et ne reste utile à la chirurgie articulaire que dans de rares cas.

Voie antérieure

Description

Historiquement, deux techniques permettent de réaliser cette voie d’abord :

  • la technique de dedans en dehors, décrite par Wissinger [7], peu utilisée de nos jours ;
  • la technique de dehors en dedans, plus précise car réalisée sous contrôle scopique, qui doit être préférée à la première [10].

Afin de rester à distance des éléments vasculonerveux, le point d’entrée cutané doit toujours être positionné en dehors du processus coracoïde (figure 17.11). Walch a insisté sur le risque de léser le nerf musculocutané qui peut être à 33 mm (plus ou moins 6) de la pointe du processus coracoïde [12]. Le point de sortie intra-articulaire doit se situer dans le triangle formé par le bord supérieur du subscapulaire, le long biceps et le bord antérieur de la glène. Il existe donc autant de voies antérieures que de positions de l’aiguille à l’intérieur de ce triangle. Un positionnement supéromédial, tangentiel à la glène, est indiqué si l’on souhaite en faire une voie optique. Un positionnement latéral, au contact de la poulie antéro-interne du biceps, sera plus adapté à une utilisation instrumentale, car il offre un meilleur angle d’attaque pour travailler sur la glène ou le labrum.

Figure 17.11 (Cliquez pour agrandir) Voie antérieure : repérage à l’aiguille.

Ce que je vois

Cette voie permet de pallier les insuffisances de la voie postérieure classique lorsqu’il s’agit de visualiser le compartiment postérieur et inférieur de l’articulation glénohumérale.

Dans la chirurgie de l’instabilité antérieure, les chirurgiens qui travaillent en décubitus latéral l’utilisent souvent comment voie optique principale. Ils disposent ainsi de deux voies instrumentales (antérolatérale et postérieure) et s’offrent une excellente exposition du rebord antéro-inférieur de la glène. Cette technique est en revanche très inconfortable si le patient est positionné en position semi-assise.

Ce que je peux faire

C’est la voie instrumentale de prédilection pour la chirurgie de l’instabilité antérieure. Elle l’est également pour la réparation d’une lésion du tendon du subscapulaire (figure 17.12, voir vidéo 17.3).

Figure 17.12 (Cliquez pour agrandir) Voie antérieure instrumentale – vue endoscopique par le soft point.

Ce que je ne peux pas faire

Cette voie n’offre pas un angle d’attaque suffisant pour travailler au niveau du pôle supérieur de la glène. La réparation d’une SLAP lésion nécessite donc souvent le recours à une voie antérolatérale et/ou latérale.

L’accès à la partie inférieure de la glène est en partie barré par la tête humérale. Pour pallier cette difficulté, certains auteurs dont Imhoff [6] ont décrit une voie antéro-inférieure, passant au travers du subscapulaire. Elle reste peu utilisée en raison du risque de lésion du nerf axillaire.

Pourquoi ?

Ces voies antérieures sont très utiles et la voie médiale reste la plus utilisée, à la fois pour la chirurgie intra-articulaire et pour la chirurgie extra-articulaire.

Chirurgie extra-articulaire

Quand nous parlons de chirurgie extra-articulaire, nous pensons forcément à l’espace sous-acromial, mais grâce à la chirurgie arthroscopique, nous pouvons envisager d’aller désormais vers l’articulation acromioclaviculaire, l’échancrure coracoïdienne, le plexus brachial et le processus coracoïde (figure 17.13). Cependant, cela nécessite une maîtrise parfaite des voies d’abord. Nous ne décrirons pas davantage les voies d’abord précédentes car elles peuvent être utilisées pour la chirurgie extra-articulaire de la même manière. Pour certains auteurs, la voie postérieure reste la voie optique principale. Pour d’autres, la voie latérale est la plus utilisée. En tout cas, plus que dans la chirurgie articulaire, ici, le changement fréquent de voie d’abord rendra plus facile la réalisation du geste opératoire.

Voie de Neviaser

Description

Décrite par l’auteur qui lui a donné son nom, mais aussi par Caspari [4], cette voie d’abord sera utile pour la chirurgie du bourrelet supérieur et du bord antérosupérieur de la glène. L’incision est réalisée dans l’angle formé par la clavicule, l’épine de la scapula et le bord médial de l’acromion. Un repérage à l’aiguille est toujours utile pour optimiser le point de pénétration capsulaire en fonction du geste à réaliser par la suite. L’artère et le nerf suprascapulaire ne sont qu’à 2 à 3 cm de cette voie. Il faudra être particulièrement vigilant lors de son utilisation à ne pas aller trop profond sans contrôle visuel.

Vous venez de lire les pages 175 à 181 du chapitre Arthroscopie de l’épaule : installation et voies d’abord, de la Partie IV Épaule de l’ouvrage l’Arthroscopie, coordonné par Jean-François Potel et Christophe Hulet.

Les auteurs de ce chapitre sont : T. Joudet, S. Audebert, Y. Lefebvre

Thierry Joudet Chirurgien orthopédiste, chef de clinique assistant, Centre de chirurgie orthopédique du Libournais, Libourne

Stéphane Audebert Chirurgien orthopédiste, chef de clinique assistant, Clinique du Cambresis, Cambrai

Yves Lefebvre Chirurgien orthopédiste, chef de clinique assistant, Clinique de l’Orangerie, Strasbourg

Illustrations de Cyrille Martinet
martinet@numericable.com

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