Arthrodèse arthroscopique des articulations tibio-talienne et sous-talienne

Les conférences d’enseignement 2015 de la SOFCOT ont été présentées au congrès du 9 au 12 novembre 2015. L’ouvrage reprend de façon détaillée et approfondie les 20 conférences présentées en ouverture du congrès de la SOFCOT. Il a été remis en avant-première au salon et paraîtra le 25/11.

En avant-première, nous vous proposons la Conférence du Docteur Xavier ROUSSIGNOL
Institut de la cheville et du pied, 8, rue Lacépède, 75005 Paris ; Clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris ; Département Orthopédie CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen

Arthrodèse arthroscopique des articulations tibio-talienne et sous-talienne

Résumé

L’outil arthroscopique est devenu incontournable pour la réalisation des arthrodèses tibio-talienne et sous-talienne. On peut en 2015 considérer qu’il est devenu le gold standard de la technique opératoire et que la chirurgie à ciel ouvert doit maintenant être réservée aux seules contre-indications techniques de la procédure arthroscopique (ablation de matériel dans les arthrodèses non consolidées, ostéophytes ne permettant pas la réalisation de la chambre de travail, talus excentré, cal vicieux majeur, perte de substance osseuse nécessitant une greffe, déformation associée du médio-pied…).

Les premières publications des arthrodèses tibio-taliennes arthroscopiques datent du début des années 1990. Les taux de consolidation étaient comparables à ceux de la technique à ciel ouvert mais avec une diminution significative des complications postopératoires infection, nécrose cutanée…). La technique arthroscopique a longtemps été limitée aux déformations modérées, avec des déviations angulaires frontales ou sagittales inférieures à 10°. La littérature récente ne semble plus limiter ses indications à de telles déformations et aujourd’hui, le seul facteur limitant est l’expérience de l’opérateur.

L’arthrodèse tibio-talienne par les voies arthroscopiques postérieures est encore peu pratiquée. La chambre de travail postérieure est pourtant beaucoup plus importante et les premières séries montrent des taux de consolidation similaires à ceux des voies antérieures.

La technique opératoire de l’arthrodèse sous-talienne postérieure a été diffusée par Van Dijk avec la description de l’abord postérieur para-achilléen. Elle peut être difficile en présence d’ostéophytes postérieurs ou d’interligne sous-talien ankylosé (reprise d’arthrodèse non consolidée, séquelles de fracture thalamique du calcanéus). Elle n’est encore pratiquée que par des chirurgiens spécialisés dans la chirurgie du pied et de la cheville.

La double arthrodèse tibio-talienne et sous-talienne par voie postérieure a été décrite par Devos Bevernage. Elle est facilitée par l’enclouage centro-médullaire calcanéo-talo-tibial par voie transplantaire.

Mots clés : Arthroscopie. – Articulation tibio-talienne. – Articulation sous-talienne. – Arthrodèse.

Introduction

La chirurgie arthroscopique est devenue l’alternative à la chirurgie conventionnelle à ciel ouvert. Les premières séries d’arthrodèses tibio-taliennes (TT) par voie antérieure ont été publiées dans les années 1990 [1–4] avec des taux de consolidation de 90 %, proches de ceux des séries d’arthrodèses à ciel ouvert [3–7] et une diminution significative du taux de complications cutanées [4] et infectieuses [6].

L’arthrodèse arthroscopique TT par voie postérieure, décrite par Devos Bernevage et al. [8], est encore peu pratiquée. Elle présente l’avantage de comporter une chambre de travail arthroscopique plus importante que la voie antérieure et peut permettre une arthrodèse simultanée des articulations TT et sous-talienne (ST) au cours de la même séance opératoire.

L’arthrodèse arthroscopique de l’articulation sous-talienne (ST) a été initialement décrite avec des points d’entrée para-achilléens latéraux et péri-malléolaires latéraux [9, 10]. Sous l’impulsion de Van Dijk [11], elle est maintenant réalisée en routine par voie postérieure, avec des points d’entrée para-achiléens médial et latéral.

Le bilan clinique préopératoire doit évaluer la mobilité des articulations TT et ST et la réductibilité des déformations en équin, varus et valgus.

Le bilan d’imagerie préopératoire comporte des radiographies de la cheville de face et de profil en charge et une incidence de l’arrière-pied cerclé de Méary. Un bilan scannographique est également habituellement réalisé pour préciser l’importance de la dégradation arthrosique des articulations TT, ST, médio-tarsienne et anticiper les difficultés d’accès arthroscopique à l’articulation (ostéophytes).

Arthrodèse tibio-talienne par arthroscopie antérieure

Indications

Il s’agit essentiellement de l’arthrose post-traumatique des fractures bimalléolaires ou du pilon tibial et de l’arthose dans les suites d’une instabilité chronique tibiotaliennne. Beaucoup plus rarement, il s’agit de séquelles de fractures ostéochondrales du talus, d’ostéochondrites du dôme talien et d’arthrites rhumatismales inflammatoires. Les contre-indications sont les arthrites chroniques infectieuses, l’arthropathie de Charcot évolutive et l’ostéonécrose massive du talus.

Il est impératif d’évaluer en préopératoire la réductibilité des désaxations dans les plans sagittal (fréquent équin post-traumatique) et frontal. Le dôme talien doit être globalement centré sous la mortaise tibio-fibulaire. Il faut aussi s’assurer que l’on pourra créer une chambre antérieure arthroscopique (absence d’ostéophyte tibial recouvrant la partie antérieure du dôme talien).

La chirurgie arthroscopique doit, comme la chirurgie à ciel ouvert, permettre d’obtenir dans le frontal un valgus de 5° et dans le plan sagittal un angle tibiotalien de 105° ou en discret talus pour permettre une mobilité globale résiduelle de 1/3 de flexion dorsale et de 2/3 de flexion plantaire [12].

Installation

Un garrot est habituellement positionné à la racine de la cuisse pour prévenir un équin tibio-talien dû à la compression des muscles gastrocnémiens.

L’utilisation d’une arthropompe à basse pression (inférieure à 30 mmHg) est possible. Un arthroscope de 4–5 mm angulé à 30° est habituellement utilisé.

Il existe deux installations :

  • En décubitus dorsal avec un coussin sous la fesse homolatérale pour corriger la rotation externe du membre inférieur : le pied doit être positionné en bout de table (figure 20.1) pour que l’opérateur puisse facilement faire varier la position de la cheville en flexion dorsale ou plantaire ;

Figure 20.1 Installation en décubitus dorsal simple.

  • En décubitus dorsal avec un appui sous la cuisse permettant de fléchir le genou entre 60 et 90° : la jambe est dans le vide (figure 20.2) ou en distraction (sangle autour de la cheville reliée à la table orthopédique, clou transcalcanéen…).

La décoaptation est habituellement réalisée par traction axiale. Des mouvements complémentaires en varus–valgus permettent de dégager les gouttières malléolaires. Un distracteur externe (fixateur externe tibio-calcanéen ou tibio-talien, clou transcalcanéen) est exceptionnel dans les arthrodèses TT, la chambre de travail se faisant progressivement d’avant en arrière par résection du cartilage. L’utilisation de sangles stériles est possible mais leur mise en tension doit être discontinue pour éviter les lésions des parties molles [13, 14]. Elles sont fixées en « 8 » autour de la cheville et peuvent être reliées à la table orthopédique ou à la taille de l’opérateur.

Figure 20.2 Installation en décubitus dorsal avec la mise en flexion du genou.

Technique opératoire

Voies d’abord (figure 20.3) : on réalise dans un premier temps une injection intra-articulaire de 20 cc de sérum physiologique afin de distendre la capsule et faciliter la pénétration des instruments.

La voie antéro-médiale passe entre le bord latéral de la malléole médiale et le tendon du tibial antérieur.

Elle est située au niveau d’une zone de dépression en dedans du tendon (soft point), en moyenne à 9 mm en dedans de la grande veine saphène et à 7,4 mm du nerf saphène [15]. Elle doit être réalisée en premier pour permettre le repérage de la voie antéro-latérale par transillumination.

La voie antéro-latérale passe entre le bord médial de la malléole latérale et le troisième fibulaire en dedans. Elle est située entre les branches de division du nerf fibulaire superficiel [16]. Il est impératif de disciser les parties molles à la pince de Halstead jusqu’au plan capsulaire pour éviter une blessure nerveuse, source de névrome postopératoire.

Figure 20.3 Abord arthroscopique antéro-médial et antérolatéral. 1) Nerf fibulaire superficiel 2) Point de pénétration antéro-latéral 3) 3ème fibulaire 4) Point de pénétration antéro-central 5) Veine sphène 6) Point de pénétration antéro-médial 7) Tendon du tibial antérieur

Un optique de 4–5 mm et à 30° est habituellement utilisé. Il faut débuter par la synovectomie de la chambre capsulaire antérieure, associée à la résection des ostéophytes de la marge antérieure du tibia. L’utilisation d’une sonde de radio-fréquence peut faciliter la libération du compartiment antérieur. La résection du cartilage jusqu’en os sous-chondral saignant (figure 20.4) doit se faire d’avant en arrière, le pied à angle droit.

La résection doit débuter au centre de la mortaise à l’aide d’ostéotomes, de ciseaux et de fraises motorisées. La littérature ne montre pas de supériorité des instrumentations motorisées par rapport aux ostéotomes ou ciseaux. Il faut maintenir le pied à angle droit et réséquer le cartilage en maintenant le manche des instruments perpendiculairement à la crête tibiale antérieure pour éviter une résection asymétrique du talus et du tibia.

En cas d’équin talien, une libération des gouttières malléolaires peut être réalisée afin d’élargir la pince malléolaire, en faisant attention à ne pas fracturer la malléole médiale. Un allongement percutané du tendon d’Achille ou des gastrocnémiens peut également être nécessaire.

La résection du plafond de la mortaise tibiale est habituellement réalisée avec des instruments « droits » (voir figure 20.4). La résection du 1/4 postérieur du dôme talien nécessite la mise en équin de la cheville et l’utilisation de curettes courbes. Le cartilage des gouttières malléolaires est systématiquement réséqué.

Figure 20.4 Résection ostéo-ostéochondrale de l’articulation tibio-talienne. En rouge : résection idéale du tibia. En bleu : résection idéale du dôme du talus. En jaune : la zone de résection est trop postérieure car réalisée en équin de cheville

La résection du plafond de la mortaise tibiale est habituellement réalisée avec des instruments « droits » (voir figure 20.4). La résection du 1/4 postérieur du dôme talien nécessite la mise en équin de la cheville et l’utilisation de curettes courbes. Le cartilage des gouttières malléolaires est systématiquement réséqué.

Sous contrôle d’un amplificateur de brillance, un brochage en croix descendant est réalisé (tibio-talien médialement, tibio-fibulo-talien ou tibio-talien latéralement).

Figure 20.5 Avivement TT à la curette et à la fraise motorisée.

On vérifie de face, avec une incidence de l’arrière-pied cerclé de Méary, la bonne position en valgus de l’arrière-pied. De profil, on vérifie la normalisation de l’angle TT.

Le plus simple est l’utilisation de vis canulées ayant des pas de vis proximal et distal asymétriques permettant la mise en compression des surfaces avivées. En France, la technique d’ostéosynthèse reste influencée par les écrits de Méary sur le vissage « en croix » des arthrodèses tibio-taliennes alors réalisées « à ciel ouvert ». Il est important, dans les vissages « en croix », de visser de façon alternée pour éviter une déviation frontale du talus. En effet, la mise en compression du foyer par la vis oblique entraîne une déviation frontale du talus du côté de l’ostéosynthèse (vis médiale source de varus, vis latérale source de valgus). Le point d’introduction des vis doit se situer 20 à 30 mm au-dessus de l’interligne articulaire.

Dans les arthroses simples centrées, une ostéosynthèse par deux ou trois vis canulées obliques médiales tibio-taliennes est possible. Yoshimura et al. [17] ont montré, dans une série de 46 patients, que le délai de fusion était moindre et le taux de consolidation meilleur dans le groupe des ostéosynthèses par trois vis frontales obliques tibio-taliennes (diamètre 6,0 mm) que dans celui par deux vis médiales ou deux à trois vis en croix transmalléolaires. Ce vissage frontal tibiotalien est surtout recommandé dans la littérature anglo-saxonne alors qu’il est encore confidentiel dans la littérature française.

La revue de la littérature ne valide pas l’intérêt d’un comblement de l’espace créé par l’avivement par une autogreffe ou par des substituts osseux [18].

Le drainage n’est pas systématique.

La cheville est immobilisée par une botte pour une durée de 6 à 8 semaines avec une absence d’appui minimale de 3 semaines.

Résultats

Les séries récentes de la littérature [19–21] confirment que la technique arthroscopique permet une diminution de la durée du séjour hospitalier, une consolidation plus rapide et un taux de consolidation comparable à celui de la chirurgie à ciel ouvert.

Les premières séries recommandaient une sélection des indications en fonction de l’importance de la désaxation articulaire frontale et/ou sagittale. Une désaxation de plus de 15° était habituellement considérée comme la limite de la technique arthroscopique [2, 22–24]. Un équin inférieur à 15° peut en effet être réduit par la seule libération des gouttières malléolaires et la résection du cartilage du dôme talien et de la mortaise tibio-fibulaire.

Mais d’autres ont étendu les indications de la technique arthroscopique à toutes les déformations (jusqu’à 45°), la limite étant cette fois l’expérience de l’opérateur [25, 26]. En cas de déformation supérieure à 15° (équin, varus, valgus), la simple résection du tissu chondral et la libération des gouttières malléolaires ne suffisent pas. Il faut alors réaliser au cours de la même opération et avec la limite du temps de garrot :

  • L’arthrodèse tibio-talienne ;
  • Et des gestes associés sur les parties molles (libération des gastrocnémiens, du tibial postérieur…) et l’os (ostéotomie de varisation du calcanéus, arthrodèse talo-naviculaire…).
    Une telle intervention doit être réservée aux opérateurs expérimentés.

Arthrodèse tibio-talienne par voie arthroscopique postérieure

Indications

L’arthrodèse TT par arthroscopie antérieure est bien codifiée et largement pratiquée. L’accès arthroscopique à la partie antérieure de l’articulation TT est parfois impossible en raison des parties molles (peau cicatricielle), d’ostéophytes antérieurs ou d’un matériel d’ostéosynthèse (plaque tibio-talienne antérieure). C’est dans ces cas qu’une arthroscopie postérieure peut être proposée, les limites des techniques d’arthroscopie antérieure et postérieure étant identiques en termes de désaxation tibio-talienne frontale et/ou sagittale.

Installation

Elle se fait en décubitus ventral, le pied dépassant de la table d’opération ou avec un billot permettant de surélever la jambe (figure 20.6). Le pied doit pouvoir être positionné à 90°.

Un garrot est positionné à la racine de la cuisse.

Figure 20.6 Installation pour arthrodèse tibio-talienne par voie postérieure.

Technique opératoire

Les voies d’abord sont para-achilléennes médiale et latérale, 1 cm au-dessus de la ligne horizontale passant par la pointe de la malléole latérale.

L’instrumentation utilisée est identique à celle de l’arthroscopie antérieure. On débute, sous contrôle arthroscopique, par la résection de la fibrose postérieure, de dehors en dedans.

Les deux repères essentiels sont l’os trigone et le long fléchisseur de l’hallux (LFH) :

  • Le LFH est la limite médiale à ne pas franchir avec l’instrumentation. Contrairement à l’interligne soustalien postérieur qui est facilement visible, la partie postérieure de l’interligne tibio-talien est recouverte par la capsule, mais aussi par les ligaments tibio-fibulaires postérieur et transverse, et talo-fibulaire postérieur qui doivent être réséqués (figure 20.7) ;

Figure 20.7 Difficulté d’exposition de l’interligne TT par arthroscopie postérieure. a. Schéma des structures ligamentaires. 1. ligament deltoïdien ; 2. ligament tibio-fibulaire postérieur ; 3.ligament transverse tibiofibulaire ; 4. ligament talo-fibulaire postérieur ; 5. ligament calcanéo-fibulaire b. Dissection anatomique avec (en bleu) la fibula. Le tendon du long fléchisseur de l’hallux a un trajet vertical descendant en arrière de la malléole médiale.

  • L’os trigone doit être également réséqué pour pouvoir passer avec les instruments entre le LFH et la gouttière malléolaire médiale.

Comme pour l’arthroscopie antérieure, il faut débuter par la résection de la partie horizontale du dôme talien et du plafond de la mortaise jusqu’à exposer l’os sous-chondral (figure 20.8). Le cartilage des gouttières malléolaires est ensuite réséqué à la curette. La partie antérieure du dôme talien est réséquée en mettant la cheville en talus et en utilisant des curettes courbes. Le paquet vasculonerveux tibial antérieur est protégé par la capsule antérieure qui ne doit pas être excisée.

L’ostéosynthèse se fait, comme pour l’arthrodèse antérieure, avec deux ou trois vis de diamètre supérieur à 5 mm. Elles peuvent être positionnées en croix (vissage tibio-talien et fibulo-tibio-talien) ou obliques médiales (vissage tibio-talien).

Figure 20.8 Vue postérieure de la mortaise tibio-fibulaire postérieure par simple distraction manuelle (fibula à gauche).

Résultats

Il n’existe pas actuellement de séries publiées de cette technique pour l’instant réservée aux contre-indications des arthroscopies antérieures. Roussignol et al. [27] ont néanmoins décrit la technique chirurgicale basée sur une étude cadavérique, en insistant sur l’exclusion des équins supérieurs à 15°, car la résection de la partie antérieure du dôme du talus est alors insuffisante. Contrairement à l’arthroscopie antérieure de cheville, le risque de lésion d’une structure nerveuse est ici exceptionnel.

L’expérience nous a montré qu’il s’agit d’une technique facile, sous réserve d’une expérience suffisante de l’arthroscopie postérieure (chirurgie arthroscopique de l’os trigone, des tendinopathies du long fléchisseur de l’hallux, arthrodèse sous-talienne arthroscopique).

Elle a pour avantage une chambre de travail importante et une très bonne exposition des gouttières malléolaires. Elle  pourrait devenir la technique arthroscopique de première intention des arthrodèses tibio-taliennes.

Arthrodèse arthroscopique de l’articulation sous-talienne postérieure

Figure 20.9 Exemple d’arthrose de l’articulation ST postérieure après fracture thalamique du calcanéus.

Indications

Il s’agit principalement des séquelles des fractures thalamiques du calcanéus (figure 20.9) et du processus latéral du talus et plus rarement de séquelles d’entorses graves péri-taliennes ou d’arthrites ST.

L’arthrodèse arthroscopique de l’articulation ST a été initialement décrite par un abord latéral et postéro-latéral [9]. Elle a été ensuite été popularisée par Van Dick [11] qui proposait un abord arthroscopique exclusivement postérieur.

Le bilan préopératoire comprend des radiographies de face et de profil en charge de la cheville. Un examen TDM peut être utile pour prévoir la difficulté d’accès à l’articulation ST postérieure (figure 20.10).

Figure 20.10 TDM de la cheville préopératoire montrant la difficulté d’accès à l’articulation ST avec nécessité d’une résection première du bloc ostéophytique postérieur talo-calcanéen.

Figure 20.11 Points de pénétrations cutanés de l’arthroscopie ST latérale.

Figure 20.12 Exploration arthroscopique de l’articulation ST par abord latéral.

Installation et technique de l’arthroscopie latérale

Le patient est positionné en décubitus dorsal ou latéral, avec un billot sous la fesse homo-latérale pour lutter contre la rotation externe du membre. Le garrot est positionné à la racine de la cuisse.

Un abord postéro-latéral est réalisé au ras du tendon calcanéen et un ou deux abords antérieurs sont réalisés
en avant de la malléole fibulaire (figure 20.11).

L’introduction de l’arthroscope de 4 à 5 mm peut être alternée pour permettre l’exploration complète de l’articulation ST postérieure :

  • L’arthroscopie antérieure permet de visualiser le sinus du tarse et son contenu, l’articulation ST antérieure, le récessus latéral et les 3/4 antérieurs de l’articulation ST postérieure ;
  • L’arthroscopie postérieure permet de visualiser la moitié postérieure de l’articulation ST postérieure, l’os trigone et le processus latéral du talus (figure 20.12).

Figure 20.13 Points arthroscopiques postérieurs. Cheville gauche en décubitus ventral. La fibula est à gauche.

Figure 20.14 Exemple de positionnement de l’amplificateur de brillance.

Figure 20.15 Vue postéro-médiale d’une cheville gauche. Visualisation du trajet de l’instrumentation postéro-médiale, du LFH et du paquet neurovasculaire tibial postérieur.Arthrodese-16-300x181.jpg

Figure 20.16 Contrôle par amplificateur de brillance de la résection ostéochondrale de l’articulation ST postérieure et vue arthroscopique de cette résection.

Installation et technique de l’arthroscopie postérieure

Elle a été décrite part Van Dick [11] et elle est actuellement utilisée de façon préférentielle.

Le patient est installé en décubitus ventral. Le pied est laissé libre, dépassant du bord de la table d’opération ; il faut pouvoir positionner facilement le pied à angle droit. Un billot peut être positionné sous la jambe pour surélever la cheville. Un garrot est positionné à la racine de la cuisse.

Figure 20.17 Ostéosynthèse par vis canulées calcanéo-talienne avec contrôle à l’amplificateur de brillance en per-opératoire.

Il faut repérer la pointe de la fibula, le pied à 90°. On trace ensuite une ligne parallèle à la plante du pied que l’on prolonge jusqu’à la face médiale de la cheville, croisant ainsi le tendon calcanéen. Les points d’entrée se situent à l’intersection de cette ligne et des bords médial et latéral du tendon (figure 20.13).

Van Dick [11] a proposé de débuter par la voie d’abord latérale, avec une incision cutanée d’environ 4 mm. Une pince de type Halstead y est introduite jusqu’au plan osseux en visant l’axe de la première commissure. Durant toute cette phase, la plante du pied est maintenue à angle droit. On introduit ensuite un trocart à pointe mousse jusqu’au plan osseux en visant toujours l’axe de la première commissure et on réalise des mouvements de haut en bas afin de préparer la chambre de travail et dégager les tissus situés au contact de l’articulation sous-talienne. L’arthroscope est alors introduit permettant de visualiser l’interligne ST.

L’incision médiale est alors pratiquée. Une pince de Halstead est introduite perpendiculairement à la chemise de l’arthroscope. Une fois le contact établi avec celle-ci, la pince descend progressivement jusqu’au plan osseux. Le shaver remplace la pince de Halstead, avec quelques mouvements oscillants pour positionner la fenêtre du shaver vers l’avant et le dehors. Une chambre de travail est ainsi réalisée, permettant de visualiser l’interligne ST qui se trouve juste en dessous du ligament talo-fibulaire postérieur. La fenêtre du shaver dirigée vers le bas et le dehors, la chambre de travail doit permettre l’exposition du tendon du long fléchisseur de l’hallux.

Cette technique opératoire peut également être réalisée en utilisant en premier l’arthroscope par la voie postéro-médiale, en visant l’os trigone. Le trocart mousse permet, en restant au contact osseux, de créer une chambre de travail. La voie  postéro-latérale est alors instrumentale. La fenêtre du shaver est orientée vers le bas et le dedans. Le repère anatomique est l’os trigone. Celui-ci doit être excisé pour faciliter l’exposition de l’articulation ST et le long fléchisseur de l’hallux.

Un amplifacteur de brillance doit pouvoir être utilisé en peropératoire en cas de difficultés de repérage de l’interligne articulaire et pour valider le bon positionnement des vis d’ostéosynthèse (figure 20.14).

Le risque principal de cette voie arthroscopique est la lésion du pédicule vasculonerveux tibial postérieur. La limite médiale à ne pas dépasser lors de l’exploration est le tendon LFH (figure 20.15).

L’avivement ST se fait jusqu’en os sous-chondral, en utilisant des ostéotomes, des fraises motorisées et des curettes. Un contrôle peropératoire par amplificateur de brillance permet de valider la progression (figure 20.16).

L’ostéosyntèse se fait habituellement par deux vis canulées de gros diamètre, de plus de 5 mm, introduites
par la grosse tubérosité du calcanéus (figure 20.17). Une vis peut également être introduite par le col du talus.

Une botte amovible est mise en place pour une durée minimale de 6 à 8 semaines et l’appui n’est pas autorisé avant la 3e semaine.

Cette intervention est réalisable en ambulatoire.

La voie d’abord arthroscopique postérieure peut dans certains cas être associée à une voie d’abord antéro-latérale en regard du sinus du tarse, afin de faciliter l’accès et la résection de la partie antérieure de l’articulation ST postérieure. Van Dijk [26] l’a proposée en cas de synostose de l’articulation talo-calcanéenne, afin de permettre l’introduction de dilatateurs et de faciliter la résection de la partie antérieure de l’articulation ST postérieure.

Résultats

Les arthrodèses ST à ciel ouvert ont un taux élevé de complications, en particulier au niveau des parties molles (nécrose, infection, lésion du nerf saphène) et le taux de pseudarthrose atteint 36 % dans certaines séries [28, 29].

La procédure arthroscopique (tableau 20.1) diminue de façon significative le taux de pseudarthrose qui est inférieur à 10 % [30–32]. Ses complications vasculonerveuses sont également exceptionnelles [29–33].

Comme dans les arthrodèses TT arthroscopiques, la revue de la littérature ne valide pas l’intérêt de combler l’espace créé avec une autogreffe, une allogreffe ou de la BMP (bone morphogenetic protein).

Arthrodèse tibio-tibiale et sous-tibiale par arthroscopie postérieure

Indications

Il existe deux indications principales : les séquelles des fractures du pilon tibial et du talus et les pathologies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde).

Installation

Elle se fait en décubitus ventral avec un garrot au niveau de la racine de la cuisse. Le pied doit dépasser de la table opératoire pour permettre sa mobilisation en flexion plantaire ou dorsale.

Elle a été décrite par Devos Bevernage et al. [8]. Elle combine la technique des arthrodèses arthroscopiques TT et ST. Elle nécessite donc la réalisation de quatre points de pénétration arthroscopiques para-achilléens.

Figure 20.18 Exemple d’enclouage transplantaire après arthroscopie postérieure TT et ST. Technique opératoire

Le repère anatomique essentiel est le tendon du LFH qu’il ne faut pas dépasser à la partie médiale de l’articulation. La résection de l’os trigone doit être systématique pour améliorer l’exposition de l’articulation ST postérieure.

Il est important de ne pas déstabiliser l’arrière-pied par une résection ostéochondrale trop généreuse qui rend difficile le positionnement du clou transplantaire. Il faut réaliser dans un premier temps une résection a minima des surfaces articulaires TT et ST.

Il est ensuite conseillé d’introduire la broche transplantaire qui permet le passage des alésoirs puis du clou. La résection ostéochondrale TT et ST finale se fait ensuite avec la broche transplantaire laissée en place (figure 20.18).

Une botte amovible est mise en place pour une durée minimale de 2 à 3 mois.

L’appui n’est pas autorisé avant la 4e semaine.

Résultats

La revue de la littérature se limite à des séries de quelques cas [8, 34]. Les taux de consolidation semblent excellents. La principale limite de cette procédure est la capacité de réduction de l’équin et de la déformation dans le plan frontal au moment de l’introduction du guide clou.

Conclusion

L’arthroscopie est un outil qui permet de diminuer de façon significative les risques de complications postopératoires (infection, hématome, névromes…) des arthrodèses TT et ST tout en augmentant de façon significative leur taux de consolidation (taux de pseudarthrose inférieur à 10 %).

Ces interventions peuvent être réalisées en ambulatoire, sous réserve d’une analgésie locorégionale postopératoire
(à l’aide d’un cathéter poplité).

Leurs indications sont identiques à celles des arthrodèses à ciel ouvert, sous réserve d’une capacité de réduction des déformations, qui est directement corrélée à l’expérience de l’opérateur. Les arthrodèses pour déformations supérieures à 15° dans le plan frontal ou sagittal ne doivent donc être pratiquées que par des chirurgiens expérimentés.

La voie d’abord postérieure pour arthrodèse tibio-talienne est encore peu pratiquée mais elle simplifie la technique opératoire, avec un risque de complication nerveuse exceptionnel.

La double arthrodèse (TT + ST) par technique arthroscopique nécessite également une expérience importante en chirurgie arthroscopique. Son taux de consolidation semble très supérieur à celui des techniques à « ciel ouvert ».

Références

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