Chirurgie en gynécologie-obstétrique, traité de référence pratique
29 janvier 2024
Les 140 techniques opératoires les plus fréquentes en chirurgie gynécologique-obstétrique.
"La chirurgie gynécologique est une spécialité bien vivante et en évolution constante du fait d'améliorations techniques comme les endoscopies vaginales dites vNOTES ou la robotique et les développements de l'hystéroscopie. Nos patientes nous poussent vers plus d'écoute et de prise en compte de leurs demandes, comme de rigueur dans leurs indications et une personnalisation plus poussée de leur prise en charge. Les collaborations avec les spécialités pelviennes de chirurgie digestive et urologique nous amènent progressivement vers une spécialité de chirurgie pelvienne de la femme multidisciplinaire et collaborative."
(extrait de l'avant-propos du Pr Michel Cosson)
Découvrez un extrait de l'ouvrage Chirurgie en gynécologie-obstétrique(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre).
Table des matières
I. Recommandations pour la pratique chirurgicale II. Voies d'abord III. Gestes diagnostiques IV. Chirurgies d'exérèse V. Chirurgie de reconstruction VI. Chirurgie obstétricale VII. Chirurgie d'urgence VIII. Prise en charge des complications chirurgicales
Dans la partie VII Chirurgie d'urgence, nous vous invitons à découvrir le chapitre 30 : Grossesse extra-utérine.
Grossesse extra-utérine
O. Garbin
PLAN DU CHAPITRE Rappels anatomiques Indications Préparation, installation, matériel spécifique Principaux temps opératoires Résultats Suivi postopératoire Complications
PRÉREQUIS
Une grossesse sur 50 à 100 est extra-utérine (GEU).
Les progrès de l'échographie et le dosage fiable et rapidement accessible de la fraction β-hCG ont modifié son diagnostic et sa prise en charge. L'urgence chirurgicale, parfois létale, a fait place à une affection de diagnostic plus précoce, le plus souvent accessible à un traitement laparoscopique, qui peut être radical ou conservateur.
Le traitement chirurgical est désormais concurrencé par le traitement médical, le méthotrexate, qui prend une place de plus en plus importante.
Les GEU siègent généralement au niveau de la trompe (99 % des cas). Elle peut alors se situer au niveau de l'ampoule (64 %), de l'isthme (25 %), du pavillon (9 %) ou de la jonction interstitielle (2 %) (figure 30.1).
Les autres localisations sont plus rares : ovarienne (0,5 %), cervicale ou dans une cicatrice de césarienne (0,4 %), abdominale (0,1 %), intraligamentaire (0,05 %).
Fig. 30.1 Localisations des grossesses extra-utérines. Source : Ramanah R, Marguier I, Mottet N, Magnin C, Riethmuller D. Grossesse extrautérine. EMC – Obstétrique/Gynécologie 2018;13(2):1–13 [Article 5-032-A-30].
Rappels anatomiques
La trompe utérine est composée de quatre segments : la jonction interstitielle (ou intramurale), l'isthme, l'ampoule, l'infundibulum (ou pavillon). La vascularisation de la trompe utérine est assurée par deux artères : l'artère tubaire médiale, branche terminale de l'artère utérine, et l'artère tubaire latérale, branche terminale de l'artère ovarique. Ces deux artères sont anastomosées au niveau de l'arcade infratubaire (figure 30.2).
Indications
Traitement médical ou chirurgical ?
Le choix entre traitement médical et traitement chirurgical dépend de la symptomatologie, de la localisation, du désir de la patiente, de ses antécédents, de l'évolutivité de la GEU. Le score de Fernandez peut être utile (tableau 30.1). Le traitement chirurgical est impératif en cas de signe de rupture ou de prérupture. Il est recommandé si la β-hCG est supérieure à 5 000 UI/l ou si une activité cardiaque est visualisée. Le traitement médical fait appel au méthotrexate. Il est réservé aux GEU sans signe de rupture ou de prérupture, avec un état hémodynamique stable, présentant une augmentation anormale ou une stabilisation des β-hCG à 48 heures chez une patiente motivée et informée. Il est souvent privilégié dans les grossesses interstitielles ou cervicales ou chez les patientes à haut risque chirurgical.
Quelle voie d'abord?
La plupart des GEU peuvent être prises en charge par laparoscopie. La contre-indication absolue au traitement cœlioscopique est la GEU rompue avec hémopéritoine massif et un état hémodynamique instable ; une laparotomie est alors indiquée.
Traitement radical ou conservateur ?
La salpingotomie (« césarienne tubaire ») permet de conserver une chance de grossesse avec la trompe concernée. Elle expose cependant au risque de persistance de la GEU, de l'ordre de 5 %, et au risque de récidive. La décision de conserver ou non la trompe dépend :
du désir de la patiente : chez les patientes ne désirant plus de grossesse, le traitement logique de la GEU est la salpingectomie ;
des antécédents : le risque de récidive de GEU est important en cas d'antécédents de plastie tubaire homolatérale ou après un antécédent de grossesse ectopique ;
de l'état tubaire homolatéral et controlatéral. En cas de trompe très altérée, la salpingectomie est indiquée. Les patientes sans antécédent de chirurgie tubaire ou d'infertilité, avec une trompe controlatérale saine présentent une fertilité comparable après un traitement conservateur ou après un traitement radical.
Pouly et al. ont mis au point un score décisionnel qui repose en grande partie sur l'interrogatoire de la patiente (tableau 30.2).
Préparation, installation, matériel spécifique
Le bilan préopératoire comprend une numération-formule sanguine, une détermination du groupe sanguin avec phénotype Rhésus et Kell, une recherche d'anticorps immuns, un bilan de coagulation, un dosage quantitatif de la fraction β-hCG.
La patiente doit être informée des modalités de l'intervention, de ses risques, du risque de conversion en laparotomie et du risque de salpingectomie (50 %).
L'instrumentation est standard. En cas d'hémopéritoine, le système d'aspiration-lavage doit être performant. Le recours à des canules sans crépines est déconseillé. Les canules de 10 mm sont souvent utiles (figure 30.3). L'utilisation d'une pointe monopolaire fine est indiquée pour inciser la trompe (voir infra figures 30.6 et 30.7).
Fig. 30.6 Principes du traitement conservateur cœlioscopique de la GEU. La GEU est proximale, les caillots sont distaux. Incision proximale au niveau du bord anti-mésial. Introduction de la canule de 10 mm, lavage pour mobiliser et décoller le trophoblastique, aspiration. Dessin de Cyrille Martinet.
Principaux temps opératoires
L'exploration permet de préciser le siège exact de la GEU, d'évaluer l'importance de l'hémopéritoine et de préciser l'état des annexes. Un hémopéritoine massif et des caillots organisés empêchent parfois de réaliser un bilan lésionnel précis d'emblée. Le premier temps de l'intervention consiste alors en l'évacuation de l'hémopéritoine (figure 30.3). En cas de GEU de petit volume, il convient de bien explorer les deux trompes. Un hématosalpinx controlatéral à la GEU (par reflux rétrograde) peut mimer cette dernière.
Traitement conservateur
Il répond à trois principes généraux : ne pas traumatiser la trompe, réaliser l'incision au niveau du bord anti-mésial (figure 30.4), se souvenir que la GEU est proximale (vers l'utérus) et que l'hématosalpinx est distal (figure 30.5).
La trompe est saisie au niveau de son bord anti-mésial au moyen d'une pince fine atraumatique. L'incision est longitudinale, au niveau du bord anti-mésial, sur 1 à 2 cm (suivantla taille de la GEU), sur la portion proximale de la voussure déterminée par la GEU (figures 30.6 et 30.7). Si elle est trop distale, le risque de laisser en place le trophoblaste est grand. L'incision est réalisée grâce à une pointe monopolaire avec un courant de section. Elle est franche, jusqu'à apparition du trophoblaste ou de l'hématosalpinx. L'extraction est classiquement réalisée par aspiration. La canule de lavageaspiration (de 10 mm) est introduite dans la trompe. L'instillation de sérum permet de décoller le trophoblaste et les caillots intratubaires qui vont être ensuite aspirés avec un mouvement de retrait couplé à des mouvements de rotation (figure 30.6). L'extraction peut également s'effectuer au moyen d'une pince (figure 30.7). La suture de la trompe est inutile. L'expression tubaire est vivement déconseillée, même en cas d'avortement tubopéritonéal. Elle augmente le risque d'échec. L'extraction du trophoblaste (s'il n'a pas été aspiré) doit s'effectuer dans un sac afin d'éviter sa dispersion dans la cavité abdominopelvienne et d'éviter la greffe d'implants péritonéaux.
L'hémostase des berges de l'incision est parfois utile. Une pince bipolaire fine est utilisée. Si le saignement actif provient du lit de la GEU, l'hémostase est souvent illusoire et les tentatives d'hémostase se soldent par d'irréversibles dégâts tubaires. Un peu de patience, une compression et un lavage au sérum physiologique chaud permettent parfois d'obtenir l'arrêt du saignement. En cas d'échec, le mieux est de s'orienter vers un traitement radical, ce qui sera nécessaire près d'une fois sur deux. Une adhésiolyse homolatérale ou controlatérale ainsi qu'une fimbrioplastie ou une néosalpingostomie controlatérale peuvent être réalisées.
Traitement radical : la salpingectomie cœlioscopique
Le principal risque de la salpingectomie laparoscopique est la dévascularisation ovarienne. Il convient toujours de rester au ras de la trompe, à distance de l'arcade ovarienne et du ligament lombo-ovarien en utilisant une coagulation bipolaire (figures 30.8 et 30.9).
Il est important de ne pas induire de pathologie du moignon tubaire (adénomyose), ce qui implique une coagulation de la portion interstitielle au ras de l'utérus. Ce geste limite également le risque de GEU ultérieure soit au niveau interstitiel, soit au niveau du moignon restant. Le moignon tubaire utérin, soigneusement coagulé, doit être suffisamment long pour éviter une reperméabilisation tubaire spontanée, à l'origine d'une fistule utéropéritonéale.
Difficultés, trucs et astuces
La grossesse interstitielle La prise en charge d'une grossesse interstitielle par cœlioscopie est possible à condition d'avoir une bonne maîtrise des sutures cœlioscopiques. On lui préfère souvent, en l'absence de rupture, un traitement médical. La chirurgie expose en effet à un risque d'hémorragie peropératoire, à la fragilisation de la corne et à un risque de rupture utérine lors d'une nouvelle grossesse. Il faudra réaliser une cornuectomie, en veillant à emporter le myomètre infiltré par la GEU de manière économe, la totalité du trophoblaste, et effectuer une suture de qualité, à la manière d'une myomectomie (figure 30.10). Quand la grossesse se développe en partie vers la cavité, une aspiration sous contrôle écho-guidée ou une morcellation hystéroscopique est possible trois semaines après instauration d'un traitement médical.
La grossesse fimbriale Il s'agit de la seule localisation où il n'est pas nécessaire d'inciser la trompe. Le trophoblaste est aspiré. L'infundibulum de la trompe utérine est lavé. Une hémostase à la pince bipolaire est souvent utile.
La grossesse dans une cicatrice de césarienne Le traitement médical est privilégié. Certaines équipes interviennent parfois secondairement pour accélérer la guérison par une résection hystéroscopique ou par cœlioscopie, souvent après embolisation des artères utérines ou après mise en place de clip par cœlioscopie sur cette dernière (voir la section «Colpohystérectomie élargie » au chapitre 12).
La grossesse ovarienne Elle est très rare. L'hémostase de l'ovaire n'est pas toujours facile.
Les grossesses abdominales Elles sont exceptionnelles. Lorsqu'elles sont à un stade avancé et que le placenta est inséré sur des organes nobles, mieux vaut laisser ce dernier en place.
Résultats
Ils sont régulièrement bons. En cas de traitement conservateur, le risque d'échec oscille entre 5 et 10 %.
Suivi postopératoire
En cas de traitement conservateur, le taux de la β-hCG doit être contrôlé 48 heures après la chirurgie, à J7, puis de manière hebdomadaire jusqu'à négativation. La décroissance de la β-hCG doit être exponentielle. Une décroissance trop lente ou une ascension secondaire signe l'échec du traitement conservateur. Le traitement de ces échecs fait alors appel au méthotrexate ou à une salpingectomie laparoscopique. Une hystérosalpingographie peut être réalisée trois mois après l'intervention pour juger de la perméabilité tubaire. Si le groupe sanguin de la patiente est Rhésus négatif, l'injection d'une dose de gammaglobulines anti-D est nécessaire dans les 72 heures pour éviter une allo-immunisation. La patiente doit être informée du risque de récidive de GEU, de la nécessité de l'arrêt d'une intoxication tabagique.
Complications
Elles n'ont rien de spécifique si ce n'est la persistance d'une activité trophoblastique en cas de traitement conservateur (voir supra) ou de greffe de tissu trophoblastique en cas de dissémination de ce dernier dans la cavité.
À retenir
Le traitement chirurgical des GEU est avant tout laparoscopique.
Il est désormais souvent concurrencé par le traitement médical mais garde des indications.
Il peut être radical ou conservateur. En cas de traitement conservateur, il faut se souvenir que le trophoblaste est proximal et que les caillots sont distaux.
En cas de traitement conservateur, un suivi de la βhCG est nécessaire.
En cas de traitement radical, la vascularisation ovarienne doit être préservée.
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Chirurgie en gynécologie-obstétrique Traité de référence pratique Michel Cosson, Sophie Delplanque, Olivier Garbin, Cyrille Huchon ISBN 9782294769221 2024
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