Exploration de l’artériopathie digitale à la main

Découvrez un extrait : Maladies artérielles

Découvrez ci-dessous le chapitre 10 (Partie II) de l’ouvrage Maladies artérielles

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Index de pression digitale et laser Doppler

Guillaume Mahé1, Paul Wade Wennberg2

  1. DAM thorax-vaisseaux, unité de médecine vasculaire, CHU Pontchaillou, Rennes
  2. Gonda Vascular Center, Mayo Clinic, Rochester, MN, États-Unis

Définition et généralités

Les artériopathies des membres supérieurs sont moins fréquentes que celles des membres inférieurs [1]. L’utilisation des mesures de pressions brachiales et à l’avant-bras, l’analyse spectrale des flux Doppler, l’écho-Doppler, le scanner injecté et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent de diagnostiquer facilement les pathologies artérielles au niveau du bras et de l’avant-bras [2]. Au niveau digital, le diagnostic de l’artériopathie est plus difficile car les examens d’imagerie (scanner ou IRM) sont moins fiables. L’artériographie sélective numérisée avec injection humérale reste l’imagerie de référence, mais elle est rarement réalisée en raison de son caractère invasif, irradiant et de la nécessité d’injection de produit de contraste iodé [3]. Les mesures de pressions digitales et la mesure laser Doppler couplée à un test de provocation thermique [4] peuvent s’avérer utiles.

Principales présentations cliniques

Les symptômes typiques d’une artériopathie digitale sont le phénomène de Raynaud, l’ulcération digitale, la douleur et l’ischémie digitale. Les causes principales sont la maladie de Buerger, la maladie embolique (cardiopathie ou artériopathie emboligène), les maladies systémiques (sclérodermie, vascularites), le diabète et l’insuffisance rénale chronique ainsi que tout type de traumatisme artériel (en particulier microtraumatismes répétés professionnels).

Indications

La réalisation de ces examens peut être indiquée après avoir réalisé le test d’Allen (voir encadré):

  • Devant tout phénomène de Raynaud atypique
  • Devant un patient présentant une ulcération digitale et notamment dans la pathologie de Buerger, même si la réalisation de cet examen ne figure pas dans les critères diagnostiques de la maladie de Buerger [5–7]
  • Devant des douleurs digitales où une ischémie est suspectée

Il est important de noter que la corrélation entre les flux sanguins mesurés par laser couplé à un test de provocation thermique et les sténoses anatomiques évaluées par angiographie étant récente, il n’y a aucune indication formelle à la réalisation de ce test à ce jour. À noter que les phénomènes vasospastiques peuvent être étudiés par le test au froid qui n’est pas détaillé dans ce chapitre [8, 9].

Le test d’Allen

Le test d’Allen permet d’étudier la vascularisation de la main et des doigts. Pour réaliser ce test, le médecin comprime les artères radiale et ulnaire au niveau du poignet puis demande au patient de réaliser une dizaine de cycles de fermeture ouverture de la main pour assurer une vidange de la main qui devient alors blanche. Après ces dix cycles, le patient reste la main ouverte et le médecin relâche la pression de l’artère radiale tout en gardant comprimée l’artère ulnaire. Une recoloration de l’ensemble de la main doit alors être observée en moins de 3 secondes en l’absence de pathologie. En cas d’absence de recoloration, cela fait craindre l’occlusion de l’artère radiale. Puis la même séquence est réalisée, en relâchant la pression sur l’artère ulnaire et en gardant la pression sur l’artère radiale. Cette manœuvre permet ainsi de mettre en évidence des thromboses artérielles ulnaire ou radiale, des ischémies digitales (le doigt reste alors blanc). Pour réaliser ce test, la main doit être préalablement réchauffée.

Techniques

Les mesures se déroulent dans une pièce à température constante comprise entre 20 °C et 23 °C après une période d’acclimatation d’au moins 15 minutes. Une ambiance trop froide engendre une vasoconstriction qui fausse la mesure. Les mesures sont réalisées avec le patient en position assise et avec les avant-bras à l’horizontale.

Index de pression digitale à la main

Matériel

Un capteur photoplétysmographique ou une sonde de Doppler continu (10 MHz) ou l’EDC pulpaire haute fréquence ou la capillaroscopie peuvent être utilisés mais l’utilisation d’une sonde laser pour la mesure du flux sanguin est la méthode de référence. Un manchon pneumatique, dont la largeur est égale à au moins 1,5 fois la largeur du doigt, associé à un sphygmomanomètre est utilisé.

Procédure d’exploration

Le capteur est placé sur la zone pulpaire du doigt et le manchon entoure la première ou deuxième phalange. La pression est mesurée là où est placé le manchon : sur la première phalange (P1), les lésions en P2-P3 sont méconnues; en P2, les lésions en P3. Cette notion est importante puisque les lésions pulpaires isolées sont fréquentes. Préalablement au gonflage du manchon, il est indispensable de chasser le sang de la pulpe digitale par pression de la dernière phalange entre l’index et le pouce de l’opérateur de manière à ce que l’inflexion de la courbe de flux à la reperfusion soit plus franche. Le manchon est alors gonflé jusqu’à une pression suprasystolique (20 mmHg au-dessus), puis celui-ci est dégonflé progressivement (2 mmHg/s). Lorsque le signal artériel réapparaît, cela détermine la pression systolique digitale étudiée. La mesure de pression digitale est réalisée trois fois et la moyenne des deux dernières mesures est considérée. L’index de pression digitale est alors calculé et correspond à la valeur de la moyenne des pressions systoliques d’un doigt divisée par la valeur de pression humérale la plus élevée entre les deux bras. Le patient a donc pour chaque main, cinq index de pression digitale.

Laser Doppler couplé à un test de provocation thermique

Matériel

Le laser Doppler permet l’enregistrement en temps réel du flux sanguin cutané qui est exprimé en unité arbitraire [10, 11]. Le système émet un faisceau laser (onde lumineuse monochromatique) sur la peau, dans laquelle le faisceau est réfléchi par les tissus traversés. Toute structure en mouvement, comme les globules rouges, engendre une modification de la fréquence du faisceau lumineux réfléchi : c’est l’effet Doppler. La quantité de lumière réfléchie, dont la fréquence est modifiée, est proportionnelle au volume de particules en mouvement dans la peau et l’amplitude de la modification de fréquence est proportionnelle à la vitesse des particules. La profondeur d’exploration est de l’ordre de 0,5 à 1,0 mm [12]. Le système laser nécessite une calibration avant chaque utilisation avec un liquide de calibration motility standard. Différents types de système laser existent avec différents types de sonde laser. Le système qui est validé est le Perimed® PF 5010 avec une sonde chauffante (Perimed® 457) qui a une distance entre les fibres laser de 0,25 mm et une longueur d’onde de 780 nm.

Une boîte chauffante type couveuse est nécessaire afin de chauffer les mains à 47 °C.

Procédure d’exploration

La sonde laser est positionnée à l’aide d’un ruban adhésif double face sur chaque doigt du patient, qui est en position assise (Fig. 10.1). La sonde laser est laissée pendant 1 à 2 minutes puis la valeur mesurée est reportée sur le compte rendu. Ces mesures sont appelées « mesures de repos ». Après avoir mesuré la valeur de chaque doigt, le patient place ses mains dans la boîte chauffante pendant 15 minutes à 47 °C. Au terme de ces 15 minutes, la sonde laser chauffée à 44 °C est placée sur chaque doigt pendant 1 à 2 minutes, puis les valeurs sont reportées sur le compte rendu. Ces valeurs sont appelées valeurs « post-chauffage ». L’ensemble de la procédure prend environ 30 minutes, sans compter la durée d’acclimatation avant le test.

Résultats normaux et pathologiques

Pour l’index de pression digitale

Les pressions humérales et digitales sont à peu près équivalentes. Ainsi, l’index est considéré comme normal entre 1,00 et 0,70. Les pressions de chaque doigt sont quasi similaires en l’absence de pathologie.

fig10-1

Dans une population comparant le laser couplé à un test de provocation thermique et l’index de pression digitale, pour un seuil d’index de pression digitale ≤ 0,67, la sensibilité et la spécificité étaient de 76 % [IC (intervalle de confiance): 64-85 %] et de 90 % [IC : 92-95 %] respectivement pour détecter une maladie artérielle digitale obstructive comparativement à l’artériographie.

Pour le laser couplé à un test de provocation thermique

Les différentes valeurs mesurées permettent d’obtenir une représentation graphique pour chaque doigt permettant de déterminer pour chacun soit l’absence de pathologie artérielle, soit un « vasospasme », soit une artériopathie digitale obstructive. Une valeur de flux laser « post-chauffage » inférieure ou égale à 206 unités arbitraires est en faveur d’une artériopathie digitale obstructive d’après l’étude de validation contre artériographie (Fig. 10.2) [4]. La sensibilité de ce test est de 93 % [IC : 95 %, 85–97 %] et la spécificité est de 96 % [IC : 95 %, 90–99 %]. La valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative sont de 95 % [IC : 95 %, 88–99 %] et de 94 % [IC : 95 %, 88–98 %].

fig10-2

Limites et contre-indications

Ces tests comportent quelques limites. Il est indispensable de réaliser ces mesures dans une pièce à température contrôlée. Lorsque la pression est mesurée avec la sonde Doppler, il est difficile d’affirmer quand le signal est absent si cela correspond à un état pathologique réel ou à une difficulté technique. Le seuil utilisé pour la méthode laser couplée au chauffage local n’est valable que pour ce type de laser avec ce type de sonde. La boîte chauffante n’est actuellement pas commercialisée. Différents systèmes équivalents, comme des couveuses ou des rampes chauffantes pour bébé ou encore des déshydrateurs d’aliments, pourront être utilisés pour obtenir l’hyperthermie. L’immersion dans de l’eau chauffée pourrait aussi être discutée mais probablement avec une température de l’eau différente de 47 °C. La reproductibilité de ce test n’a pas encore été évaluée; des études sont en cours. Compte tenu de l’excellente performance diagnostique retrouvée, il est fort probable que celle-ci sera bonne.

Compte rendu type

Le compte rendu type mentionne l’identité du patient, l’indication du test, les traitements du patient et la température de la pièce dans laquelle a été réalisé le test. Pour chaque doigt, la température cutanée sera rapportée ainsi que la valeur de pression digitale ou la valeur laser Doppler de repos et la valeur laser Doppler post-chauffage. Finalement, la conclusion de l’examen est donnée avec notamment les propositions thérapeutiques.

Conclusion

En cas de suspicion d’artériopathie digitale, l’index de pression digitale et le laser Doppler coupé à un test de provocation thermique permettent d’évaluer la présence d’une artériopathie. Une étude récente suggère la supériorité de l’utilisation de la mesure laser Doppler couplée à un test de provocation thermique [4].

Pour aller plus loin, vous venez de lire le chapitre 10 (Partie II) de l’ouvrage Maladies artérielles

Références

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