Passer au contenu principal

Votre navigateur n’est malheureusement pas entièrement pris en charge. Si vous avez la possibilité de le faire, veuillez passer à une version plus récente ou utiliser Mozilla Firefox, Microsoft Edge, Google Chrome, ou Safari 14 ou plus récent. Si vous n’y parvenez pas et que vous avez besoin d’aide, veuillez nous faire part de vos commentaires.

Nous vous serions reconnaissants de nous faire part de vos commentaires sur cette nouvelle expérience.Faites-nous part de votre opinion(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre)

Elsevier
Publier avec nous
Connect

Asthme aigu grave

France | 25 janvier 2023

Banner - Petit manuel de survie en médecine intensive-réanimation - 100 procédures en poche

L'indispensable pour les gardes en réanimation : plus de 99 procédures à portée de main

Asthme aigu grave

Définition, épidémiologie

Crise d'asthme d'intensité inhabituelle ne répondant pas au traitement du patient (malgré une majoration et/ou des doses élevées de B2 mimétiques) avec :

  • signes cliniques de gravité clinique (FR [fréquence respiratoire] >30/ min, hypotension, difficulté à parler, troubles de conscience);

  • et/ou signes paracliniques de gravité (Pneumonie sous-jacente, hypercapnie);

  • et/ou avec un terrain à risque (âge >70 ans, antécédents d' asthme aigu grave avec recours à la ventilation mécanique, ou usage récent de corticoïdes oraux).

Diagnostic différentiel : OAP (œdème aigu pulmonaire), pneumothorax et si dyspnée inspiratoire dysfonction des cordes vocales, corps étranger ou compression trachéale.

Bilan

GDS (Geriatric Depression Scale) pour :

  • rechercher une normo- ou hypercapnie (signe gravité);

  • une hypoxémie modérée et isolée n'est pas en soit un facteur de gravité.

RT (Reverse Transcriptase) pour recherche de cause ou diagnostic différentiel.

Ces examens ne doivent pas retarder la mise en route du traitement, et aucun autre examen n'est nécessaire à ce stade.

Traitement (hors ventilation mécanique)

3 objectifs : lever le bronchospasme, maintenir l'oxygénation, prévenir la rechute

◗ Lever le bronchospasme

  • Aérosols de bronchodilatateurs. – Bricanyl® 5 mg à répéter pour une nébulisation continue au cours de la 1re heure (Salbutamol, B2+); – Atrovent® 1 nébulisation de 0,5 mg en 10 min × 1 dans la 1re h (ipratropium, anticholinergique) +++ si bronchospasme sur prise de B Bloquant.

  • orticostéroïdes par voie systémique : Solumedrol® 1 mg/kg (dose max 80 mg) en bolus IV (Methyl prednisone).

  • Si défaillance hémodynamique associée : adrénaline 0,5 mg/h IVSE (intraveineux en continu à la seringue électrique) en préparation de l'intubation à adapter secondairement.

    Réévaluation après 1 h, si pas d'amélioration.

  • Poursuivre la nébulisation continue (pas d'intérêt de la voie intraveineuse des B2 mimétique sauf impossibilité de nébulisation).

  • Discuter intubation (voir infra) si aggravation.

◗ Maintenir l'oxygénation

  • O2 pour SpO2 entre 94 et 98 %.

  • Pas d'indication à la VNI (ventilation non invasive) (hormis en pré-oxygénation).

  • Pas d'indication à l'oxygène humidifié à haut débit (pas de données disponibles).

 Prévenir la rechute

  • Aérosols de bronchodilatateurs. – Bricanyl 5 mg × 6/j. – Atrovent 0,5 mg × 3/j.

  • Corticothérapie : 1 mg/kg/jour IV en 1 injection (Solumedrol®), avec relais per os dès que possible, pendant 5 jours.

  • Kinésithérapie d'aide au drainage bronchique.

Ventilation mécanique invasive

Indication

  • Trouble de conscience.

  • Hypoxémie réfractaire.

  • Hypercapnie.

  • Bradypnée.

  • Signes d'épuisement.

  • État de choc.

Intubation

  • Expansion volémique et préoxygénation préalable  : NaCl 0,9  % 500 cc en débit libre.

  • Sonde de gros calibre (7,5 ou 8).

  • Induction par drogues non bronchospastiques. – Kétamine 1 à 3 mg/kg.  – Esmeron 1,2 mg/kg.

Réglages initiaux

  • Objectif  : oxygéner et ne pas léser avant tout (barotraumatisme) → hypercapnie permissive. – Basse fréquence  : 6-10/min (pour temps expiratoire long  : I/E >1/5); – Haut débit inspiratoire : 60 à 100 L/min (Alarme de pression de crête augmentée si besoin ≥ 100 cmH2O); – Temps inspiratoire le plus court possible pour Vt cible (temps de plateau à 0); – Bas volume : 6 mL/kg ou moins; – PEP (pression expiratoire positive) 0 cmH2O.

  • FiO2 : pour SaO2 >94 %.

  • Penser au changement de filtre (voie expiratoire) après chaque aérosol.

Objectifs et réévaluation

  • pH >7,10-7,20 (si besoin augmenter modérément le Volume courant).

  • P plat <30 cmH2O (mesures répétées de PEP intrinsèque, si possible <10 cmH2O).

  • Recherche de baro traumatisme : Radio de thorax × 2/j + à toute désaturation.

  • SaO2 >94 % (PaO2 >60 mmHg).

  • Éviter les cycles déclenchés par le patient (risque d'hyperinflation dynamique). – Sédation par Hypnovel® + fentanyl. – Curarisation initiale mais la plus courte possible (risque de myopathie en association avec les corticoïdes).

Si échec : ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation)

Vous venez de découvrir un extrait de l'ouvrage Petit manuel de survie en médecine intensive-réanimation 100 procédures en poche(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre)

Petit manuel de survie en médecine intensive-réanimation(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre) © 2023, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Département de Médecine Intensive-Réanimation et Médecine Hyperbare du CHU d’Angers : Pierre-Yves Olivier (PH), Julien Demiselle (PH), Pierre Asfar (PU-PH), Alain Mercat (PU-PH et chef du département), Nicolas Lerolle (PU-PH)

À lire aussi

Médecine Intensive, réanimation, urgences et défaillances viscérales aiguës(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre), par le Collège national des enseignants de réanimation, 7e édition, 2021, 904 pages. Méga-guide pratique des urgences, (S’ouvre dans une nouvelle fenêtre)par D. Pateron, 2e édition, 2019, 984 pages. Manuel pratique d'anesthésie(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre), par E. Albrecht, 4e édition, 2020, 928 pages. Manuel pratique d'anesthésie locorégionale échoguidée(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre), par E. Albrecht, 2e édition, 320 pages, 2019.

Tous nos ouvrages sur le site elsevier-masson.fr(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre)