Cas clinique du Gray’s Anatomie : varices

Cas 1: Varices

Une jeune femme consulte un chirurgien vasculaire pour de multiples dilatations veineuses sinueuses au niveau de sa jambe droite. Le reste de l’examen n’a rien de remarquable.

Le diagnostic de veines variqueuses est évoqué. Le chirurgien doit déterminer le lieu des insuffisances valvulaires.

Il y a des points caractéristiques où l’insuffisance valvulaire se manifeste entre systèmes veineux superficiel et profond:

  • Au hiatus de la saphène, au niveau de la jonction de la grande veine saphène avec la veine fémorale
  • Àmi-cuisse, au niveau de la veine perforante entre la grande veine saphène et la veine fémorale
  • Au mollet, il y a trois sièges à 5, 10 et 15 cm au-dessus de la malléole médiale où existent des communications entre les réseaux superficiel et profond
  • Àla jonction de la petite veine saphène avec la veine poplitée

Le chirurgien demande à la patiente de se coucher sur le dos et de lever la jambe. Un garrot est placé haut à la cuisse, au-dessous de la jonction veine fémorale–grande saphène, et il est demandé à la patiente de se lever. Aucun remplissage des veines au niveau de la cuisse et de la jambe n’est constaté.

Le garrot comprime la grande veine saphène mais permet la circulation veineuse par le système veineux profond.

Comme il n’y a pas de remplissage des veines variqueuses médiales sous le garrot, le chirurgien peut en déduire que la valvule de la jonction saphénofémorale est inefficace, insuffisante, et peut proposer un traitement chirurgical.

Cependant, durant l’épreuve du garrot, le chirurgien note aussi l’apparition de quelques varices à la face postérieure et postérolatérale du mollet.

Une manœuvre identique est pratiquée en posant le garrot juste au-dessous du genou après élévation de la jambe. La patiente se lève à nouveau, et aucune varice n’est visible à la face postérieure et postérolatérale du mollet. Cet examen suggère qu’il y a aussi une insuffisance de la valvule de la petite veine saphène à son abouchement dans la veine poplitée.

La chirurgie est décidée.

Une petite incision transversale est pratiquée au-dessous du ligament inguinal où la grande veine saphène traverse le hiatus saphène du fascia profond, facilement reconnu à la palpation comme un orifice circulaire du fascia. La jonction saphénofémorale étant identifiée, la grande veine saphène est liée à sa jonction avec la veine fémorale. La grande veine saphène est enlevée avec une technique spéciale d’excision (le stripping).

La patiente est couchée sur le ventre pour la seconde partie de l’intervention.

Une petite incision transversale est pratiquée au niveau du pli de flexion de la fosse poplitée. L’identification de la jonction saphène-veine poplitée peut être plus difficile. La petite veine saphène, identifiée, est liée et la plaie refermée.

Le jour suivant, la patiente regagne son domicile mais revint à l’hôpital 2 semaines plus tard se plaignant de marcher difficilement. À l’examen, on note l’absence de dorsiflexion active du pied, une anomalie de la sensibilité cutanée à la face latérale de la jambe et du pied, ainsi qu’une évidente atrophie des muscles fibulaires. Lorsque la patiente marche, le pied accroche le sol. Le diagnostic de pied tombant par lésion traumatique peropératoire du nerf fibulaire commun est évoqué.

Dans la fosse poplitée se trouvent l’artère, la veine poplitée et le nerf sciatique divisé en ses deux rameaux terminaux. L’artère poplitée est l’élément le plus profond. La veine est en arrière de l’artère et le nerf sciatique en arrière de la veine (figure 6.133). Il est important de se rappeler que le nerf sciatique se divise au sommet de la fosse poplitée. Le nerf tibial continue sa route dans la fosse poplitée. Le nerf fibulaire commun se dirige en dehors pour rejoindre le tendon du muscle biceps fémoral et devient superficiel avant de s’enrouler autour du col de la fibula.

Le chirurgien a accidentellement lié le nerf fibulaire commun à la place de la petite veine saphène.

Figure 6.133: cliquez sur l’image pour l’agrandir

Vous venez de lire le premier cas clinique du Chapitre 6 Membre inférieur de l’ouvrage Gray’s Anatomie pour les étudiants.

Share
Tweet
Share
Share