Cas clinique du Gray’s Anatomie : le manuel pour les étudiants

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Approfondissez vos connaissances avec le cas clinique 3 du chapitre 6 membre inférieur de l'ouvrage Gray's Anatomie - Le Manuel pour les étudiants.

Connaissez-vous les trois ouvrages d’anatomie Gray?_2

Cas 3

VARICES

Une jeune femme consulte un chirurgien vasculaire pour de multiples dilatations veineuses sinueuses au niveau
de sa jambe droite. Le reste de l'examen n'a rien de remarquable.

Le diagnostic de veines variqueuses est évoqué. Le chirurgien doit déterminer le lieu des insuffisances valvulaires.

Il y a des points caractéristiques où l’insuffisance valvulaire se manifeste entre systèmes veineux superficiel et profond:

  • au hiatus de la saphène, au niveau de la jonction de la veine grande saphène avec la veine fémorale
  • à mi-cuisse, au niveau de la veine perforante entre la veine grande saphène et la veine fémorale
  • au mollet, il y a trois sièges à 5, 10 et 15 cm au-dessus de la malléole médiale où existent des communications entre les réseaux superficiel et profond
  • à la jonction de la veine petite saphène avec la veine poplitée

Le chirurgien demande à la patiente de se coucher sur le dos et de lever la jambe. Un garrot est placé haut à la cuisse, au-dessous de la jonction veine fémorale–grande saphène, et il est demandé à la patiente de se lever. Aucun remplissage des veines au niveau de la cuisse et de la jambe n’est constaté.

Le garrot comprime la veine grande saphène mais permet la circulation veineuse par le système veineux profond.

Comme il n’y a pas de remplissage des veines variqueuses médiales sous le garrot, le chirurgien peut en déduire que la valvule de la jonction saphénofémorale est inefficace, insuffisante, et peut proposer un traitement chirurgical.

Cependant, durant l’épreuve du garrot, le chirurgien note aussi l’apparition de quelques varices à la face postérieure et postérolatérale du mollet.

Une manœuvre identique est pratiquée en posant le garrot juste au-dessous du genou après élévation de la jambe. La patiente se lève à nouveau, et aucune varice n’est visible à la face postérieure et postérolatérale du mollet. Cet examen suggère qu’il y a aussi une insuffisance de la valvule de la veine petite saphène à son abouchement dans la veine poplitée.

La chirurgie est décidée.

Une petite incision transversale est pratiquée au-dessous du ligament inguinal où la veine grande saphène traverse le hiatus saphène du fascia profond, facilement reconnu à la palpation comme un orifice circulaire du fascia.  La jonction saphénofémorale étant identifiée, la veine grande saphène est liée à sa jonction avec la veine fémorale. La veine grande saphène est enlevée avec une technique spéciale d’excision (le stripping).

La patiente est couchée sur le ventre pour la seconde partie de l’intervention.

Une petite incision transversale est pratiquée au niveau du pli de flexion de la fosse poplitée. L’identification de la jonction saphène-veine poplitée peut être plus difficile. La veine petite saphène, identifiée, est liée et la plaie refermée.

Le jour suivant, la patiente regagne son domicile mais revint à l’hôpital 2 semaines plus tard se plaignant de marcher difficilement. À l’examen, on note l’absence de flexion dorsale active du pied, une anomalie de la sensibilité cutanée à la face latérale de la jambe et du pied, ainsi qu’une évidente atrophie des muscles fibulaires. Lorsque la patiente marche, le pied accroche le sol. Le diagnostic de pied tombant par lésion traumatique peropératoire du nerf fibulaire commun est évoqué.

Dans la fosse poplitée se trouvent l’artère, la veine poplitée et le nerf ischiatique divisé en ses deux rameaux terminaux. L’artère poplitée est l’élément le plus profond. La veine est en arrière de l’artère et le nerf isciatique en arrière de la veine (e-fig 6.143). Il est important de se rappeler que le nerf ischiatique se divise au sommet de la fosse poplitée. Le nerf tibial continue sa route dans la fosse poplitée. Le nerf fibulaire commun se dirige en dehors pour rejoindre le tendon du muscle biceps fémoral et devient superficiel avant de s’enrouler autour du col de la fibula.

Le chirurgien a accidentellement lié le nerf fibulaire commun à la place de la veine petite saphène.

e-Figure 6.143 Imagerie par résonance magnétique pondérée en T1 dans le plan axial montrant la position de l’artère
et de la veine poplitées et du nerf ischiatique.

anatomie étudiants en médecine

Vous venez de lire le troisième des huit cas cliniques du Chapitre 6 Membre inférieur de l’ouvrage Gray's Anatomie - Le Manuel pour les étudiants.

Gray's Anatomy for Students. Fourth edition
© Copyright Elsevier Inc., 2020.

Gray's Anatomie pour les étudiants, 4e édition, de Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell.
© 2020 Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

Les auteurs et la traduction

Richard L. Drake, PhD, FAAA
A. Wayne Vogl, PhD, FAAA
Adam W. M. Mitchell, MB BS, FRCS, FRCR

Fabrice Duparc, Professeur d’Anatomie à la faculté de médecine de Rouen, Chirurgien Orthopédiste-Traumatologue, a traduit et coordonné la traduction de cet ouvrage.

GRAY'S ANATOMIE
LE MANUEL POUR LES ÉTUDIANTS

R.L.Drake, A.Wayne Vogl, A.Mitchell, F.Duparc, J.Duparc
ISBN 9782294762239
4e édition, 2020

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