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Accident vasculaire cérébral ischémique

2 octobre 2023

Par Anne-Claire Nonnotte

Accident vasculaire cérébral ischémique

Accident vasculaire cérébral ischémique

Ischemic stroke

Généralités

  • Manifestations cliniques et/ou radiologiques en lien avec l'occlusion d'une artère cérébrale.

  • Le tableau clinique dépend de la topographie de l'ischémie.

  • L'occlusion peut être :

    • athéromateuse;

    • embolique.

  • Étiologies :

    • athérosclérose;

    • fibrillation auriculaire;

    • vascularites primitives ou secondaires;

    • endocardite.

Diagnostic

  • Déficit neurologique d'installation brutale ou très rapide, focal.

  • Parfois alerte a minima dans les jours précédents.

  • Corrélation tableau clinique et territoire cérébral atteint.

  • Rechercher :

    • heure de début;

    • céphalées;

    • fièvre;

    • souffle cardiaque;

    • irrégularité cardiaque.

Explorations

  • Le scanner cérébral n'a d'autre intérêt que d'éliminer un saignement.

  • Si forte suspicion d'accident vasculaire cérébral (AVC), IRM cérébrale avec séquences en diffusion et T2 Flair  : ce sont les plus performantes pour visualiser une ischémie récente.

  • ECG à la recherche d'une ischémie myocardique ou troubles du rythme.

  • En fonction de l'étiologie suspectée :

    • échographie cardiaque;

    • Holter ECG;

  • imagerie artérielle :

    • angio-IRM,

    • angioscanner.

Prise en charge

  • Urgence thérapeutique.

  • Orientation le plus tôt possible vers une unité «neurovasculaire».

  • Possibilité de revascularisation si événement précoce : thrombectomie, thrombolyse.

  • À long terme :

    • contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires :

    • dyslipidémie (statines),

    • hypertension artérielle,

    • diabète,

    • sevrage tabagique,

    • sevrage alcoolique;

    • traitement étiologique;

    • anticoagulants si étiologie emboligène; sinon anti-agrégant plaquettaire (aspirine).

État lacunaire

  • Situation particulière due à une microangiopathie cérébrale.

  • Petits infarctus en sous-cortical :

    • taille ≤ 20 mm;

    • occlusion d'une artériole;

    • récents, ils sont visualisés sur IRM cérébrale, hypersignal en séquence de diffusion;

    • parfois causés par des microhémorragies (microbleed);

    • à distance, diagnostic souvent recherché devant un déclin cognitif ou des troubles de la marche.

  • L'IRM cérébrale est l'examen de référence : – hypersignal de la substance blanche présumé d'origine vasculaire (leucoaraïose);

    • espaces périvasculaires en hypersignal T2;

    • microhémorragies cérébrales;

    • images rondes ou ovales : bien vues en séquence T2 écho;

    • atrophie cérébrale : excessive pour l'âge.

Mécanismes

  • Artériolosclérose.

  • Angiopathie amyloïde par dépôts de protéine β amyloïde.

Clinique

  • 25 % des AVC ischémiques (tableau 1).

  • Cinq grands cadres cliniques :

    • syndrome moteur pur;

    • syndrome sensitif pur;

    • hémiparésie ataxique;

    • syndrome mixte sensitivo-moteur;

    • dysarthrie et main maladroite.

  • Asymptomatique dans 80 % des cas.

  • Cause classique de déclin cognitif prématuré.

Tableau 1 Principales corrélations anatomocliniques

Tableau 1 Principales corrélations anatomocliniques

300 diagnostics en pratique médicale courante(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre) © 2023, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Les auteurs

Ibrahim Marroun - Praticien hospitalier, médecine interne, hôpital Foch, Suresnes

Paul Legendre Praticien hospitalier, immunologie clinique, centre hospitalier du Mans, Le Mans

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