Les parcours de soins dans l’obésité

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Les parcours de soins dans l’obésité en France : un sujet en effervescence, mais des freins à lever !

Care pathways in obesity in France: A subject in effervescence, but brakes to lift!

Alors que les prochaines journées européennes de lutte contre l’obésité auront pour thématique les parcours de soins, il convient de s’interroger sur la place des acteurs les plus impliqués — les médecins nutritionnistes et les diététiciens — dans le parcours de soins dessujets atteints d’obésité.
Les parcours de soins ne peuvent en effet être réellement fonctionnels que si les niveaux de recours et le rôle des différents acteurs sont bien définis, et l’accès à ces acteurs est aisé. Il faut également prendre en considération la dimension éthique inhérente aux parcours de soins, en l’occurrence l’égalité d’accès à l’offre de soins sur le territoire national (qui fait l’objet d’un article spécifique dans la loi sur le droit des malades de 2002 dite « Loi Kouchner ») [1].
Les niveaux de recours dans la prise en charge de l’obésité ont été initialement définis en 2011 dans le cadre du plan obésité qui a abouti à la création de 37 centres « régionaux »de 3e recours spécialisés dans l’obésité (CSO) ; le niveau 1 de recours (de proximité) corres-pondant au médecin traitant/pédiatre, médecin du travail, médecin scolaire ou de PMI ;le niveau 2 de recours étant le secteur ambulatoire spécialisé (spécialistes de la nutrition, endocrinologues, internistes, chirurgiens libéraux) ou les établissements de sant épublics et privés (niveau de recours infrarégional pour une prise en charge médicale et/ou chirurgicale des patients atteints d’obésité, y compris les obésités sévères).
Les CSO ont pour missions de fournir une offre de soins accessible à tous les sujets atteints d’obésité « sévère ou complexe » et d’organiser les filières de soins des sujets atteints d’obésité. Ces structures ont rapidement démontré leur rôle structurant dans l’organisation de la prise en charge de l’obésité, avec toutefois une certaine hétérogénéité de l’offre de soins entre les centres, liée notamment à l’insuffisance de valorisation des actes médicaux par rapport aux actes chirurgicaux [2].

Dans le récent rapport élaboré par les sociétés savantes de nutrition (dont la SFN) transmis à la direction générale de l’organisation des soins (DGOS) sur les parcours de soins en nutrition [3], il est stipulé que le parcours de soins du sujet atteint d’obésité débute par le soin primaire (médecin généraliste ou pédiatre, pouvant s’appuyer sur une éducation thérapeutique de proximité), et qu’une consultation spécialisée par un médecincompétent en nutrition est indiquée quand l’indice de masse corporelle (IMC) est supérieurà 40, ou lorsqu’il existe des échecs répétés ou des troubles du comportement alimentaire (sans que ces échecs et les troubles du comportement alimentaire aient été caractérisés).

La DGOS a affirmé lors du colloque du 5 septembre 2018 : « Construisons ensemble les parcours de soins de l’obésité » au ministère de la santé qu’elle souhaitait conforter les 37 CSO et les redynamiser sur de nouvelles bases, notamment en revoyant leur cahier des charges, et en les articulant avec les plateformes territoriales d’appui (PTA), lorsqu’elles existent.
Les médecins nutritionnistes sont des médecins ayant validé le diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) de nutrition dans la continuité de leur diplôme d’études spécialisées (DES) d’origine, ou par validation des acquis de l’expérience. Le DESC de nutrition a été relayé en 2017, dans le cadre de la réforme du troisième cycle des études médicales, par un DES commun avec l’endocrinologie (dénommé « Endocrinologie-Diabétologie- Nutrition » [EDN]). Dans le champ de l’obésité, le médecin nutritionniste est censé avoir une approche globale de la personne, tant en termes d’évaluation que de prise en charge, de savoir notamment phénotyper le comportement alimentaire (relation avec l’alimentation) et d’en identifier les déterminants lorsque celui-ci est perturbé, et de prendre en charge les différentes complications métaboliques de l’obésité. Il est également impliqué dans les décisions de recours à la chirurgie bariatrique, la préparation à cette chirurgie, et le suivi au décours.
Vu les chiffres de prévalence de l’obésité sévère/massive, et l’explosion des actes de chirurgie bariatrique au cours des dernières années, le nombre de médecins compétents en nutrition est nettement insuffisant pour répondre aux besoins de soins de 2e niveau de recours [4]. Pour éviter une nouvelle « catastrophe sanitaire », au delà d’une meilleure régulation des actes de chirurgie bariatrique (en cours de mise en place par la caisse nationale d’assurance maladie), il serait sage que le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche prenne la mesure des enjeux en majorant rapidement le nombre d’internes en médecine dans le nouveau DES d’EDN.

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Les diététiciens sont par définition les experts de la diététique. Ils n’ont été reconnus comme paramédicaux dans le code de la santé publique que depuis une douzaine d’années (loi 2007-127 du 30 janvier 2007), et leurs prestations ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie (hormis quelques prestations dérogatoires dans le cadre de réseaux de soins, ou d’actions de prévention). Il s’ensuit une inégalité dans l’accès à ce soin qui est accentuée par le fait que de nombreux établissements de santé facturent, depuis quelques années (à un niveau variable), les consultations diététiques ambulatoires aux patients, faute de nomenclature pour cet acte paramédical.
Alors que sur le plan étymologique, le terme diététique vient du grec « diaita » qui signifie : régime de vie, une approche normative de la diététique, inappropriée aux besoins des sujets atteints d’obésité a été longtemps majoritaire. Cette approche a sans doute été favorisée, à la fois par une vision médicale privilégiant la prescription des régimes « restrictifs », et par une formation initiale en DUT/BTS centrée sur la science des aliments au détriment des dimensions psychosociales de l’alimentation et des aspects cliniques de la nutrition. Une réelle formation à l’éducation thérapeutique, et aux approches non injonctives permettant de modifier durablement le comportement alimentaire, sont nécessaires mais ne pourront s’inscrire dans la durée actuelle de la formation initiale (2 ans soit la plus faible des pays européens).
Malgré les efforts de l’association française des diététiciens nutritionnistes (AFDN), et le soutien des sociétés savantes en nutrition, ainsi que du collège national des enseignants de nutrition dans les facultés de médecine, il n’a pas été possible d’aller au delà de l’élaboration d’un référentiel d’activités et de compétences pour la profession de diététicien. Une proposition de référentiel de formation a été transmise au ministère de l’enseignement supérieur en 2015, mais elle est restée sans suite [5].
Il est grand temps, pour l’organisation des parcours de soins dans l’obésité, que la formation initiale des diététiciens soit mieux régulée et adaptée, sur le plan qualitatif, aux besoins du système de soins.
Bonne lecture de ce numéro !

Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Rédacteur en chef de la revue Cahiers de Nutrition et de Diététique : Eric Bertin

© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société française de nutrition.

Vous venez de découvrir l'éditorial des Cahiers de Nutrition et de Diététique d'avril 2019

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