Gastrectomie longitudinale monotrocart

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Nous vous proposons de découvrir un chapitre 10 sur Gastrectomie longitudinale monotrocart de l'ouvrage sur la Chirurgie bariatrique

Chirurgie bariatrique

Gastrectomie longitudinale monotrocart

Single-port sleeve gastrectomy

Guillaume Pourcher

Depuis son introduction dans les années 2000, la gastrectomie longitudinale (à trocarts multiples) est devenue une technique de référence, et ne cesse de prendre de l'importance dans la prise en charge chirurgicale de l'obésité. En 2010, 8 000 gastrectomies longitudinales et en 2017, plus de 40 000 gastrectomies longitudinales ont été réalisées sur les 59 000 procédures de chirurgie bariatrique en France [1]. Cette procédure est aussi devenue la première procédure bariatrique réalisée en France depuis 2011. La gastrectomie longitudinale est donc une intervention fréquente et peut être optimisée aux vues des progrès récents de la chirurgie mini-invasive. Cette technique est, à ce jour, presque toujours réalisée par coelioscopie à trocart multiple (entre 3 et 7 trocarts). Dans les années 1990, la minimisation des incisions cutanées par l'approche laparoscopique des procédures telle que la cholécystectomie chez des patients obèses ou présentant un taux de comorbidités élevé a permis une réduction significative de la morbidité périopératoire [2]. C'est dans cette philosophie que s'inscrit la chirurgie coelioscopique par abord unique ou monotrocart : réduire l'invasion et le nombre de cicatrices. Cette nouvelle approche apparaît comme une évolution naturelle de la chirurgie laparoscopique conventionnelle.
Cette technique repose sur l'utilisation d'un seul trocart (monotrocart) avec une incision d'environ 2,5 cm qui permet d'introduire 2 à 3 pinces chirurgicales et un trocart optique adapté permettant de travailler dans la cavité péritonéale dans de bonnes conditions de sécurité. Les premiers essais ont été réalisés dans les années 1990 mais la commercialisation des monotrocarts date de 2007 aux États-Unis [3–5]. La technique monotrocart permet de réaliser un grand nombre d'interventions digestives telles que cholécystectomie, colectomie, résection digestive multiple, hépatectomie, appendicectomie, splénectomie, surrénalectomie, ou un curage lomboaortique à travers une incision unique. Pour être standardisée et sécurisée, une instrumentation modifiée est nécessaire à cette voie d'abord (fig. 10.1 et 10.2) [5].

Exemple de trocart adapté avec système d'écarteur d'Alexis et capuchon multitrocarts.

Exemple de pince double courbure et modèle de caméra flexible.

Les données de la littérature sur la gastrectomie longitudinale par trocart unique restent limitées et seules quelques séries rétrospectives ou prospectives valident sa faisabilité [5–14]. Il n'existe, à ce jour, qu'une seule étude prospective randomisée multicentrique de plus de 100 patients, en cours d'inclusion et financée dans le cadre des PHRC nationaux français : MINIOB (388 patients). Cette technique est aujourd'hui standardisée et a été publiée en 2012 [6, 7].

Objectifs et intérêt d'une voie d'abord à une seule incision
■ Diminution des douleurs postopératoires
■ Rapidité de récupération postopératoire avec diminution de la durée d'hospitalisation, reprise d'activité précoce
■ Diminution des complications pariétales
■ Gain esthétique d'une cicatrice unique de 2,5 cm peu visible
Tous ces avantages restent à démontrer par rapport à la technique de référence sous coelioscopie qui nécessite 3 à 7 trocarts.

Notions clés

La technique monotrocart nécessite une incision légèrement plus importante qu'un simple trocart, passant de 1,5 à 2,5–3 cm. Elle peut s'argumenter dans le cadre d'extraction de la pièce opératoire avec élargissement nécessaire de l'orifice chirurgical. Ainsi à chaque fois qu'il y a extraction d'une pièce opératoire, le chirurgien doit se poser la question de l'intérêt du trocart unique ou non.
Avant de se lancer dans la pratique de cette nouvelle voie d'abord, le chirurgien doit intégrer deux nouvelles notions propres à la coelioscopie par monotrocart [5–7] :

  • l'espace pariétal : espace dans lequel tous les instruments sont introduits, cette notion est directement reliée aux problèmes de conflit entre instruments. Il doit être optimisé en fonction du patient et des conditions locales. Comme en coelioscopie, une incision mal placée rajoute des difficultés au geste. Il est aussi primordial d'utiliser du matériel adapté (caméra flexible, trocart à écarteur d'Alexis, pince double courbure). Par exemple, l'utilisation de trocart avec un système comprenant un écarteur d'Alexis est essentielle (cf. fig. 10.1 et 10.2) car il minimise la profondeur et maximise la largeur de l'espace pariétal ;
  • le couloir chirurgical : espace dans lequel le chirurgien travaille dans la cavité péritonéale. Par définition, le chirurgien utilisant un trocart unique travaille dans un petit couloir et n'a donc pas besoin de décoller ou disséquer l'ensemble de la cavité péritonéale. L'axe de ce couloir est déterminé par l'orientation du plus gros instrument. Certaines interventions ne sont pas adaptées à une utilisation systématique du trocart unique. Par exemple, la cholécystectomie qui nécessite des écartements et une exposition divergente est plus dangereuse en trocart unique [15].

Dans ce contexte, la gastrectomie longitudinale est parfaitement adaptée à l'utilisation d'un trocart unique : des patients obèses, donc plus fragiles, un axe de travail simple, un espace de dissection restreint la nécessité de l'extraction de la pièce gastrique. Cette technique récente exige des compétences et une formation pour l'utilisation de nouveaux instruments (double courbure) et une optique flexible. Cette formation pratique est actuellement limitée par la rareté des centres de formation. Seules quelques équipes réalisent en routine des procédures monotrocarts.

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Technique opératoire (vidéo 10.1 ) [5–7]

Installation du patient et disposition de l'équipe (fig. 10.3)

Le patient est placé en décubitus dorsal, position proclive, demi-assis à 110°, jambes et bras écartés. Le chirurgien se positionne entre les jambes du patient, l'aide à sa gauche, l'instrumentiste à sa droite. L'écran est positionné au niveau de la tête du patient dans l'axe de vision du chirurgien. Il faut noter que cette position demi-assise n'est réalisée qu'après réalisation du pneumopéritoine, elle pourra être modulée durant l'intervention pour optimiser les problèmes de conflits ou d'exposition liés au monotrocart. Une instrumentiste sera toujours nécessaire.

Installation recommandée pour réaliser une gastrectomie longitudinale par monotrocart.

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Disposition du trocart unique

Selon la situation anatomique, l'incision sera variable pour optimiser l'espace pariétal et s'adapter aux limitations de longueur des instruments et/ou de la caméra.

Après repérage de la distance entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic, on réalise une incision cutanée de 2,5 à 3 cm :

  • soit dans l'ombilic si la distance est < 18–20 cm de l'appendice xiphoïde (fig. 10.4) ;

Incision ombilicale réalisable si la distance xipho-ombilicale est inférieure à 20 cm.

  • soit dans l'hypocondre gauche à quatre travers de doigts sous l'appendice xiphoïde et à deux travers de doigts de la ligne médiane, latéralisé à gauche si la distance est > 20 cm de l'appendice xiphoïde (fig. 10.5).

Incision dans l'hypocondre gauche si la distance xipho-ombilicale est supérieure à 20 cm.

Le pneumopéritoine peut être réalisé par une aiguille de Verres, introduite dans la même cicatrice ou non, permettant un abord pariétal plus aisé par mise en tension du péritoine. Une dissection est effectuée jusqu'au péritoine après avoir incisé horizontalement les aponévroses musculaires sur 3 à 4 cm en disséquant les fibres musculaires. Une fois le péritoine ouvert, un trocart unique (disponible sur le marché actuel), et composé d'au moins 2 ports de 5–12 mm et de 2 ports de 10–12 mm, est mis en place. Une fois l'étanchéité obtenue, l'optique (de 30° ou de préférence flexible) de 5 ou 10 mm est introduite et doit absolument être coaxiale, c'est-à-dire dans le même axe pour les fibres optiques et lumineuses pour ne pas encombrer l'espace de travail extra-abdominal. Une pince à double courbure fenêtrée de 5 mm est introduite à la main gauche de l'opérateur et une pince à énergie de 5 mm est positionnée à sa main droite. Ce n'est qu'après la réalisation du pneumopéritoine jusqu'à 12–13 mmHg que finalement, le patient est mis en position demi-assise en commençant par une flexion de la table jusqu'à 110°, puis en position proclive pour obtenir une orientation opératoire avec le haut de l'abdomen en position verticale (position du fauteuil). Cette position de trocart permet d'optimiser l'espace pariétal ou espace de liberté des instruments dans la paroi et d'éviter les conflits d'instruments.

Exploration de la cavité abdominale et repérage

L'optique flexible est positionnée dans le port 12 mm à la partie inférieure du trocart. Une pince à double courbure dans le port de 10 mm gauche et un dissecteur à thermofusion dans le port de 10 mm droit sont mis en place. On repère le pylore et la patte d'oie. Pour ce repérage, le lobe gauche hépatique peut-être soulevé, si nécessaire, à l'aide de la courbure de la pince à préhension.

Section du ligament gastrocolique au ras de la grande courbure (fig. 10.6)

La gastrolyse commence à environ 4–7 cm en amont du pylore afin de préserver les fibres circulaires antrales. La pince à préhension saisit l'estomac qui sera exposé près de la grande courbure. La courbure de la pince à préhension permet de soulever en même temps le lobe gauche hépatique pour simplifier l'exposition. Une fois l'arrière-cavité des épiploons ouverte, la section gastro-épiploïque est réalisée au dissecteur à thermofusion en restant proche de l'estomac.

Pince à double courbure qui relève la face postérieure de l'estomac et le lobe gauche (A), pince d'énergie avancée sectionnant le ligament gastrocolique au ras de l'estomac (B).

Dissection de la face postérieure de l'estomac et de l'angle de His

La dissection est la phase la plus importante, elle se poursuit vers l'angle de His avec section des vaisseaux gastrospléniques. Le pilier gauche du diaphragme doit être bien exposé par une libération complète de la partie postérieure du ligament phrénogastrique et du ligament gastropancréatique. Les adhérences rétrogastriques sont libérées à ce niveau en respectant l'artère et la veine gastrique gauche mais en sectionnant les pédicules gastriques postérieurs. L'optique se positionne sous les pinces opératrices ( regardant vers le haut) ou latéralement à la gauche du patient pour optimiser l'espace de travail, la pince à double courbure permettant d'exposer la région en saisissant la face postérieure de l'estomac qui est relevée en monobloc avec le lobe gauche hépatique. Cette pince remplace l'écarteur à foie et une pince d'exposition.

Agrafage de l'estomac (fig. 10.7)

Pince à double courbure qui attrape la face postérieure de l'estomac et le tracte, permettant d'optimiser l'exposition durant l'agrafage gastrique.

Début de l'agrafage

Une sonde de 36 Fr est descendue et positionnée sous contrôle laparoscopique au contact du pylore. Une agrafeuse endoscopique linéaire avec des agrafes de 3,5 à 4,8 mm est introduite dans le port de 12 mm passant sous et à gauche de l'optique. L'optique est positionnée dans le port de 10–12 mm le plus bas. Le premier coup d'agrafe est donné au contact du tube de calibration en préservant le ligament gastrique postéro-inférieur de l'antre. Une rotation du chargeur de l'agrafeuse est effectuée dès que nécessaire afin de suivre l'axe de la petite courbure et de préserver l'espace pariétal.

Poursuite de l'agrafage

Pour ce temps opératoire, le lobe gauche n'a pas besoin d'être relevé, le mors supérieur de l'agrafeuse se plaçant facilement entre le foie et l'estomac. La pince à double courbure saisit la face postérieure de la partie d'estomac à réséquer qui peut ainsi être soulevée. Il faut, avant l'agrafage, vérifier qu'autant de paroi antérieure que postérieure est réséqué. Au moment d'agrafer, la pince à préhension met en traction vers l'extérieur l'estomac réséqué. L'agrafage doit être fait le plus proche de la sonde de calibration sans sténose.

Fin de l'agrafage

À proximité de l'angle de His, l'optique doit venir par le bas (regardant vers le haut). Le dernier coup d'agrafage se fait à proximité du pilier diaphragmatique gauche en restant à distance de l'oesophage pour éviter une fistule postopératoire. Le nombre de recharges d'agrafes ne doit pas être trop important et semble être un critère de qualité (4 à 7 maximum). Un renfort de la ligne d'agrafes ou une suture peuvent être utilisés selon les habitudes de l'opérateur.

Hémostase complémentaire

Un éventuel saignement sur la ligne d'agrafe peut être coagulé par des hémostases prudentes à la pince bipolaire ou par des clips. Des points de suture au fil résorbable sont parfois nécessaires en cas de saignement plus important.

Extraction de la pièce et fermeture

Véritable intérêt de la chirurgie par monotrocart pour le chirurgien : l'extraction de la partie de l'estomac réséqué peut se faire en quelques secondes et sans effort par le trocart trocart unique dont l'enveloppe de protection permet d'éviter toute contamination. Après extraction, il n'y a pas de drainage systématique. Le trocart unique est retiré, puis la fermeture de l'aponévrose est réalisée par un surjet de fils plutôt monofilament, à résorption lente ou non résorbable, de taille adaptée. Des fermetures sous-cutanée et cutanée terminent l'intervention. La mise en place d'une sonde gastrique postopératoire n'est pas systématique sauf en cas de décision du chirurgien. La mise en place d'une sonde urinaire n'est pas nécessaire.

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Difficultés et complications peropératoires

Cette voie d'abord et les nouvelles notions qui lui sont reliées posent principalement deux problèmes qui impliquent des courbes d'apprentissage de l'opérateur mais aussi de l'aide. Ces courbes sont estimées dans notre centre à 20 procédures pour un novice en chirurgie coelioscopique et entre 5–10 pour un chirurgien expérimenté.

Conflits d'instruments

La courbe d'apprentissage est essentielle car le chirurgien doit préserver l'espace pariétal en gardant un parallélisme entre les différents instruments. Par ailleurs, l'espace extraabdominal doit être optimisé pour permettre les mouvements les plus aisés des mains de l'opérateur et de l'aide. Ainsi, il est conseillé une position basse de la main tenant l'optique, alors que les mains de l'opérateur doivent rester plus centrales avec les poignées des instruments s'orientant vers l'extérieur. La pince opératrice tenue par la main droite qui est toujours une pince droite doit rester sous l'optique à l'intérieur de l'abdomen. Par ailleurs, l'aide opératoire qui tient l'optique doit rester souple et ne pas bouger la partie axiale pour ne pas donner de la rigidité ou encombrer l'opérateur. Quoi qu'il en soit, l'opérateur et l'aide doivent faire « le point » à chaque problème de conflit pour comprendre son origine et faire leur courbe d'apprentissage. En cas de difficulté ou même durant l'apprentissage de la technique, l'ajout d'un ou de plusieurs trocarts peut être nécessaire.

Hypertrophie hépatique et absence d'écarteur à foie

L'écarteur à foie est remplacé partiellement par la courbure de la pince main gauche. Comme pour les techniques par 3 trocarts, le fait de relever la poche gastrique par la face postérieure permet d'avoir une bonne exposition. Dans notre centre, nous utilisons une préparation du patient avec une alimentation pauvre en graisse et non hypocalorique, plusieurs jours avant la chirurgie pour diminuer la surcharge stéatosique [16].

Ajout de trocart

Le taux d'ajouts de trocart est estimé par une revue de la littérature à 7 % [10]. Ce taux est très clairement lié à des problèmes de conflit d'instrument ou d'exposition, notamment en cas d'hypertrophie du foie. Il est aussi relié à la courbe d'apprentissage et décroît avec l'expérience. Ainsi, pour un début d'expérience, un taux d'ajouts de trocart autour de 15–20 % n'est pas rare [5] et passe pour une équipe entraînée à moins de 2 %. La courbe d'apprentissage, pouvant être estimée à une vingtaine de procédures pour un novice, est certainement plus faible si le chirurgien réalise déjà une technique de gastrectomie longitudinale à 3 trocarts.

Temps opératoire moyen

Il est estimé à 94 minutes [10] et reste très variable selon les études avec une tendance nette vers la diminution pour les séries les plus récentes. Il n'y a pas de différence significative pour les études comparatives entre trocarts unique et multiple [8–10, 12, 13, 17] et ce temps opératoire diminue après plus de 20 patients en relation avec la courbe d'apprentissage [11]. Cette diminution du temps opératoire se retrouve aussi entre les séries initiales [5] et actuelles [7].

Complications hémorragiques et fuite gastrique

Leurs taux ne présentent pas de différence significative dans la littérature par rapport à l'intervention à plusieurs trocarts [8, 10, 17, 18]. Les résultats de l'étude prospective randomisée multicentrique française (MINIOB) permettront de répondre plus formellement à cette question.

Complications

Complications postopératoires précoces (1–6 mois)

Des revues récentes de la littérature [10, 18] retrouvent un taux de complications précoces de 2,8 % [18]. La complication la plus fréquente est l'hémorragie intra-abdominale (0,8 %). Parmi les autres complications significatives, figurent des cas de fuite sur la ligne d'agrafes (0,5 %) et de séromes sous-cutanés (0,5 %). Les complications les moins fréquentes sont l'infection sous-cutanée, la thrombose de la veine porte, la perforation intestinale, l'embolie pulmonaire, les nausées et une paresthésie de la main. Le taux de reprise peut être estimé à 0,7 % [10, 18].
La durée moyenne du séjour à l'hôpital est de 2,5 à 3,7 jours (extrêmes : 1–12 jours) [10, 18]. La morbidité associée au traumatisme abdominal et à l'incision a également suscité un grand intérêt. L'hypothèse a été que l'utilisation d'une seule incision devait être corrélée à un nombre inférieur de complications. De plus, l'incision sur la paroi abdominale est plus large et permet donc théoriquement une meilleure vision avec un plus grand contrôle des risques de saignement au niveau pariétal et de la qualité de la fermeture de la cavité péritonéale [10].
La technique de gastrectomie doit toujours être réalisée à l'identique en termes de qualité et de sécurité pour les patients par rapport à la technique de référence. Si des difficultés ou un doute apparaissent, le chirurgien doit ajouter un trocart. Ainsi, dans toutes les séries rapportées, il n'y a pas de différence qualitative, c'est-à-dire sur l'efficacité de l'intervention et la perte de poids postopératoire [8–10, 12, 13, 17, 18]. Dans l'étude publiée par Yeung et al. [19] et dans celle de Porta et al. [8], une échelle visuelle analogique a été utilisée pour évaluer le résultat cosmétique et l'évaluation des paramètres de qualité de vie selon le questionnaire SF-36. Ces études ont mis en évidence un effet statistiquement significatif de l'opération sur les rubriques suivantes : fonctionnement physique, rôle physique, douleur corporelle, santé générale, vitalité, fonctionnement social, rôle émotionnel et santé mentale [8].

Problème des éventrations

C'est une critique habituelle faite à l'abord par trocart unique [10] car l'incision musculaire et cutanée est légèrement plus importante (environ 3 cm) que celle réalisée pour la mise en place des trocarts multiples (1,5 cm). Si l'on regarde les données publiées, il n'y a pas de différence concernant l'incidence des éventrations dans les études comparatives rétrospectives [8, 12, 13] ou prospectives [9, 17]. Cependant, les effectifs restent faibles, et l'étude MINIOB permettra probablement de répondre précisément sur ce point car ce sera la seule étude prospective multicentrique à fort effectif (388 patients) avec 2 ans de suivi postopératoire.
Une série clinique incluant plus de 1 000 interventions monotrocarts avec scanner systématique à 1 an a mis en évidence un taux d'éventrations de 3,7 %. Ce taux est exhaustif car un scanner abdominal systématique était réalisé à 48 heures postopératoire et ensuite chaque année [11]. Selon les données actuelles de la littérature, le taux d'éventration après chirurgie bariatrique multitrocart semble du même ordre, sachant que chez les patients obèses, la présence d'une éventration est très souvent asymptomatique [20]. Ce taux est estimé pour la chirurgie bariatrique par laparoscopie conventionnelle à 2,7 % avec des variations entre 0,5 et 5 % [20, 21].
Le site de réalisation de l'incision cutanée joue probablement aussi un rôle dans la fréquence de survenue des éventrations. Ainsi, le taux d'éventration était de 0,5 % pour Lakdawala et al. [12, 13] avec une approche transombilicale.

La douleur postopératoire semble être comparable aux techniques multiports même si elle apparaît améliorée dans les 3 premiers jours selon Morales et al. [9]. Un seul décès a été rapporté (0,06 %) dans la littérature [10]. Ce patient souffrait d'une maladie thromboembolique veineuse récurrente et, malgré l'administration d'antithrombotiques, a présenté une embolie pulmonaire postopératoire, conduisant à une insuffisance cardiaque aiguë et au décès au 10e jour postopératoire [11].

Complications tardives (> 6 mois)

Le taux de complications global est actuellement estimé à 7,4 %, correspondant à 124 complications postopératoires à moyen et long terme [10]. La technique par monotrocart réalise avant tout une gastrectomie longitudinale de même qualité que l'abord par multitrocart. Les complications attendues sont les mêmes (cf. chapitre 6) et la plupart des séries publiées à ce jour ne retrouvent pas de différences sur le taux global de complications [8, 10]. Des complications postopératoires tardives ont été rapportées chez 1,2 % des patients [10, 18] dont des cas d'éventrations, de reflux gastro-oesophagien et de cholécystite ou de colique hépatique [18].

Résultats à 5 et 10 ans

Pour les résultats spécifiques de la gastrectomie monotrocart, il faut considérer qu'elle est une procédure ayant des résultats fonctionnels similaires à ceux de la laparoscopie conventionnelle. La perte de poids est comparable avec un taux de réduction de l'excédent pondéral à plus d'un an d'environ 70 % [7]. La qualité de vie postopératoire selon le questionnaire abrégé SF-36 serait similaire à celle du groupe contrôle [8]. Pour ce qui est des résultats à plus long terme, nous n'avons pas de données publiées objectives concernant l'abord monotrocart mais cette intervention reste une gastrectomie longitudinale où seule la voie d'abord diffère (cf. chapitre 6).

À retenir
■ La chirurgie par monotrocart doit être envisagée comme une nouvelle voie d'abord et ne doit pas altérer la qualité de l'intervention.
■ Deux nouvelles notions doivent être intégrées : l'espace pariétal et le couloir chirurgical.
■ La procédure de gastrectomie longitudinale est parfaitement adaptée à la voie d'abord monotrocart, contrairement à d'autres interventions.
■ Cette technique a des contraintes propres nécessitant, pour être utilisée en routine de façon sécurisée, l'utilisation de matériaux adaptés avec une courbe d'apprentissage estimée à une vingtaine de procédures.
■ L'ajout d'un trocart ne doit pas être un frein à sa réalisation et correspond à la période d'apprentissage.
■ Cette procédure est aujourd'hui parfaitement standardisée d'un point de vue de sa faisabilité et de son efficacité.
■ Néanmoins, sa pratique reste encore peu étendue.
■ Les bénéfices pour les patients doivent être validés par des études prospectives complémentaires qui restent nécessaires.

Complément en ligne

Un complément numérique est associé à ce chapitre. (Il est indiqué dans le texte par un picto « ». Il propose une vidéo.) Pour voir ce complément, connectez-vous sur http://www. em-consulte/e-complement/475879 et suivez les instructions.
Vidéo 10.1 Gastrectomie longitudinale par coelioscopie à trocart unique.

© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Guillaume Pourcher, centre de prise en charge de la maladie Obésité, Institut mutualiste Montsouris, Paris.

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