Contraception orale : l'adolescente

Comment la prescrire ?

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Nous vous proposons de découvrir un article de la revue Perfectionnement en pédiatrie

Perfectionnement en Pédiatrie

Comment prescrire une contraception orale chez l'adolescente ?

How should the oral contraceptive pill be prescribed for adolescents?

V. Vautier
Unité d'endocrinologie, de diabétologie et de gynécologie de l'enfant, hôpital des Enfants, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France

MOTS CLÉS Prévention Éducation Santé sexuelle Thrombose veineuse Hyperandrogénie Maladies chroniques KEYWORDS Prevention Education Sexual health Venous thrombosis Hyperandrogenism Chronic disease

RÉSUMÉ

La contraception orale estroprogestative (COEP) est la première contraception prescrite par les professionnels de santé à l'adolescence. L'âge du recours à la contraception a peu évolué ces dernières années. L'accès à la contraception a pu être amélioré par la loi santé 2016 permettant une prise en charge plus complète des actes liés à sa prescription Le médecin doit à la fois proposer une approche globale et positive de la santé sexuelle et ne pas oublier les enjeux de prévention et d'information relatifs aux risques d'infections sexuellement transmissibles (IST) et de grossesses. L'interrogatoire permet d'évaluer la présence de contre-indications à la prescription d'une COEP. Ainsi en l'absence de contre-indication, les autorités de santé recommandent de prescrire les pilules de 2e génération lors de la primo-prescription d'une contraception orale. La contraception orale progestative est la contraception de choix lorsqu'il existe une pathologie chronique associée à un risque vasculaire ou métabolique. Il est possible d'utiliser les microprogestatifs ou plus rarement les macroprogestatifs dans des circonstances particulières. L'initiation de la pilule peut être très rapide selon la méthode dite « quick start » s'il existe une urgence contraceptive. La planification du suivi et des examens à réaliser permet probablement de sécuriser l'adolescente dans son parcours de soins. Afin d'optimiser l'efficacité de la « pilule », il est important d'identifier les facteurs de motivation et de mettre en place des stratégies pour améliorer l'observance. Les adolescentes doivent connaître la conduite à tenir en cas d'oubli de pilule et d'utilisation de la pilule d'urgence.
© 2018 Société Française de Pédiatrie (SFP). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

INTRODUCTION

La contraception orale estroprogestative (COEP) reste le moyen contraceptif le plus prescrit en France et en particulier à l'adolescence. Ces dernières années, l'évaluation précise des risques liés à l'utilisation de la « pilule » a amené les autorités de santé à se prononcer sur les bénéfices et risques attendus et à orienter les médecins dans leurs prescriptions. Nous traitons de manière pratique la mise en place d'une contraception orale en consultation.

QUELQUES CHIFFRES

Selon l'enquête du baromètre Santé de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, l'âge médian au premier rapport sexuel est de 17,6 ans pour les filles et de 17,4 ans pour les garçons [1]. En classe de 3e (14 ans), 13,5 % des adolescentes déclarent avoir déjà eu des relations sexuelles et 80 % d'entre elles disent avoir utilisé une contraception (préservatif et/ou pilule) lors de leur dernier rapport sexuel. Concernant la contraception d'urgence, près d'1 fille sur 10 déclare y avoir eu recours dans cette tranche d'âge [2] et près de 20 % chez les 15–19 ans [1]. Les taux d'interruptions volontaires de grossesses (IVG) continuent de décroître chez les moins de 20 ans entre 2010 et 2016, atteignant 6,7 pour 1000 femmes parmi les 15–17 ans et 17,8/1000 parmi les 18– 19 ans. Les femmes de 20–24 ans restent les plus concernées par l'IVG (26/1000) [3].
Quelle est l'évolution des usages contraceptifs chez les adolescentes en France ? Chez les 15–19 ans, le schéma contraceptif n'a pas évolué : la « pilule » reste le premier mode de contraception parfois associée au préservatif. Sa fréquence maximale d'utilisation est enregistrée parmi les 15–19 ans (60,4 %) et les 20–24 ans (59,5 %). L'usage du préservatif comme moyen de contraception dépend surtout de l'âge. Il est utilisé par les 15–19 ans de manière isolée (29,6 % des cas) ou en association avec la pilule dans 16 % des cas (Fig. 1). La désaffection de la pilule n'a pas touché cette tranche pour laquelle on ne note pas, depuis 2010, de diminution d'utilisation ni de variation significative dans l'utilisation des autres méthodes, excepté une hausse de l'implant entre 2010 et 2013. Si, chez les plus jeunes, les pilules de 2e génération ont probablement remplacé celles de 3e et 4e générations, la pilule reste le contraceptif le plus prescrit aux jeunes filles par les professionnels de santé [4].

Figure 1. Chiffres issus du Baromètre santé 2016. Contraception.

SEXUALITÉ-CONTRACEPTION : LES ENJEUX POUR L'ADOLESCENTE ET SON MÉDECIN

La quête identitaire spécifique de cette période de l'adolescence se fait par expérimentations et essais. Cependant, il ne s'agit pas d'une période d'hypersexualité et l'adolescent porte le plus souvent le désir d'une relation affective et investie dans une recherche de soi et de l'autre. Le développement de la sexualité à l'adolescence doit pouvoir renforcer l'estime de soi et le respect de l'autre, la capacité de choisir et de décider. À l'adolescence, les relations sexuelles sont épisodiques, irrégulières et parfois difficiles à anticiper. Il est important qu'il existe une éducation à la santé sexuelle dès le collège. La loi de 2001 rend obligatoire l'information et l'éducation à la sexualité dans les établissements scolaires mais ces programmes sont développés de manière inhomogène sur le territoire. Les programmes d'information se sont longtemps focalisés sur la finalité préventive des IST puis sur la finalité contraceptive. Il semble primordial de proposer une approche globale et positive de la santé sexuelle non centrée sur les risques mais sur la population elle-même plus exposée à des risques spécifiques. En quoi cela concerne t-il le médecin ? Le recours à la contraception suppose que l'adolescente ait reçu une éducation à la sexualité ainsi qu'une information suffisante sur la contraception et sur ses possibilités d'accès. Le médecin ne peut pas « tout faire » mais peut probablement faire beaucoup. Par son attitude, il établit qu'il est conscient de la légitimité et de la reconnaissance sociale de la sexualité à l'adolescence. Cela peut favoriser l'adolescente à aborder la question de la sexualité, de l'intime et de ses besoins en contraception. Les questions ouvertes permettent d'évaluer le niveau d'informations déjà reçues.
Les missions du médecin sont :

  • informer sur le risque de grossesse et accompagner le choix d'une contraception ;
  • prévenir des IST et favoriser l'utilisation du préservatif ;
  • s'assurer de l'autonomie affective, relationnelle et du libre choix de l'adolescente.

Une des contraintes majeure du côté des professionnels de santé est le temps nécessaire pour recueillir toutes les informations menant à la prescription contraceptive.

ACCÈS À LA CONTRACEPTION ET CADRE LÉGISLATIF

La prescription et la délivrance d'une contraception ne sont pas soumises au consentement de l'autorité parentale et ce quel que soit l'âge de la mineure. Les centres de planification et d'éducation familiale (CPEF) délivrent de manière gratuite et anonyme les contraceptifs sur prescription. Certains contraceptifs sont pris en charge à 100 % et peuvent être délivrés gratuitement sur prescription médicale en pharmacie aux mineures de plus de 15 ans [5]. La loi santé 2016 a permis d'étendre la gratuité à la consultation de mise en place de la contraception et à la consultation de suivi (durant la 1re année). Les actes de biologie accompagnant cette prescription sont également pris en charge. L'utilisation du tiers payant par les soignants et le respect du secret sur l'ensemble du parcours contraceptif permettent un accès facilité à la contraception. Si la jeune fille le demande, il ne sera pas fait mention de cette délivrance sur les relevés de remboursement de la caisse primaire d'assurance maladie et le médecin peut mettre en oeuvre la procédure de préservation du secret prévue à cet effet en utilisant un numéro d'inscription au répertoire (NIR) spécifique.

LA CONSULTATION MÉDICALE

Deux objectifs principaux : l'installation d'une relation de confiance avec la jeune fille et la compatibilité de son état de santé avec la prescription d'une contraception orale.
L'échange sera ouvert et rassurant afin d'instituer un bon niveau de communication. L'objectif est que la patiente puisse questionner et obtenir directement des informations concernant la sexualité, la prévention et la contraception sans craindre le jugement. Il faut pouvoir rassurer sur l'aspect confidentiel des échanges et faire de cette consultation une expérience positive et constructive. Parfois l'adolescente est accompagnée d'un de ses parents. Dans cette démarche, il semble néanmoins adapté de prévoir un temps exclusif avec la patiente afin de mieux comprendre ses demandes et ses motivations.

Recherche des contre-indications et facteurs de risque

Avant la prescription d'une première contraception, il faudra rechercher les antécédents personnels et familiaux pouvant représenter des facteurs de risque particulier ou des contre- indications absolues à la prescription d'une pilule estroproges- tative. La liste des contre-indications absolues est résumée dans le Tableau I. Le risque de thrombose veineuse et artérielle est augmenté par toutes les COEP. Il est lié à la modification de l'hémostase et est maximum dès les premières semaines d'uti- lisation. On recherchera donc dans les antécédents personnels et l'histoire familiale, des éléments en faveur d'une potentielle thrombophilie. En cas de doute, un bilan de thrombophilie ainsi qu'un avis spécialisé doivent être demandés (Tableau II). D'autres facteurs de risque vasculaire doivent également être recherchés : l'obésité, l'existence de migraine, un tabagisme important. Ils ne représentent pas isolément une contre-indica- tion mais peuvent, s'ils sont associés, modifier le risque throm- botique et métabolique de la patiente. Le risque de thrombose veineuse et artérielle reste néanmoins faible chez les femmes jeunes en bonne santé.
Il est recommandé qu'un bilan biologique soit systématiquement réalisé au moment de la mise en place de la COEP ou dans les 3 à 6 mois. Ce bilan comporte le dosage de la glycémie à jeun, des triglycérides et du cholestérol total. Il doit être reprogrammé tous les cinq ans. En cas de dyslipidémie familiale, il est recommandé de refaire ce bilan après 3 à 6 mois d'utilisation de la pilule. En l'absence d'anomalie il sera renouvelé tous les cinq ans [6]. Cette consultation doit permettre d'évaluer les risques d'infections sexuellement transmissibles et rappeler systématiquement l'intérêt de la double protection (pilule et préservatif) dans ce contexte.
La prise de certains médicaments (inducteurs enzymatiques hépatiques) doit être recherchée car ils peuvent interférer avec l'action des pilules estroprogestatives et diminuer leur effica- cité. Il s'agit principalement des antiépileptiques (phénobarbital, phenytoine, topiramate, oxcarbazepine et carbamazépine), des antifungiques (griséofulvine), et de la rifampicine. Certains traitements antiviraux utilisés dans le traitement du VIH dimi- nueraient également l'efficacité des COEP. Il en est de même pour l'utilisation de produits intégrant du millepertuis.
Par ailleurs il est important de savoir si la jeune fille a reçu la vaccination anti-papillomavirus.

Tab I : Contre-indications absolues à la prescription d'une COEP

Tableau II. Bilan de thrombophilie.

L'examen clinique

L'examen clinique est indispensable mais pas l'examen gyné- cologique. Ce dernier pourra être programmé dans un second temps. Ce préambule est important car il permet souvent un déroulement plus serein de la consultation. L'examen clinique général précisera le poids et la taille de la patiente (calcul de l'IMC), le développement pubertaire, la tension artérielle. L'exa- men mammaire peut se faire facilement en expliquant ce que l'on surveille à la jeune fille. L'objectif est de vérifier la souplesse des seins, l'existence ou non d'adénofibrome ou d'une galac- torrhée avant mise en place d'une contraception hormonale. Les éventuels symptômes gynécologiques (régularité et abon- dance des règles, dysménorrhées) et signes cliniques d'hyper- androgénie (hirsutisme, acné, séborrhée) sont à évaluer.

L'initiation de la contraception

La première plaquette est habituellement démarrée le 1er jour des règles avec une efficacité contraceptive dès le 1er mois. Pour les pilules contenant 21 comprimés la jeune fille observera une pause de 7 jours de sorte qu'elle reprendra toujours sa pilule le même jour. Il existe des COEP avec une prise quotidienne sur 28 jours, les pilules de fin de cycle étant des comprimés placebo. Certaines jeunes filles peuvent souhaiter une prise en continu des comprimés effectifs sur plusieurs mois pour éviter les hémorragies de privation ce qui est possible en fonction de la tolérance clinique. Certaines équipes proposent pour l'initiation de la contraception la méthode dite du « quick start ». L'objectif de cette méthode est de réduire le temps d'exposition à un éventuel risque de grossesse entre la consultation et le démarrage de la contraception. Cette méthode permet la prise de la première pilule à n'importe quel moment du cycle après avoir éliminé une grossesse. Dans ce contexte il faudra préciser à la jeune fille la nécessité d'utiliser le préservatif durant la 1re semaine avant efficacité de sa contraception orale. La conduite à tenir en cas d'oubli de pilule doit être expliquée ainsi que les personnes ou structures ressources en cas de difficultés ou questions (Fig. 2).

LE SUIVI MÉDICAL

La programmation d'une seconde consultation 3 mois plus tard permet de planifier avec la patiente son suivi médical. L'intérêt est de surveiller la tolérance clinique et biologique de la contraception orale ainsi que l'observance. Le poids et la TA pourront être réévalués. La prescription peut être modifiée en cas d'intolérance clinique : acné sévère, mastodynies. La survenue de saignements irréguliers (métrorragies, spotting, aménorrhée) peut dépendre de la dose d'éthinyl estradiol (EE) (20 mg versus > 20 mg) mais aussi du type de progestatif [7]. Améliorer la tolérance permet d'améliorer l'observance.

LES FACTEURS DE MOTIVATION ET D'OBSERVANCE

Afin d'optimiser l'observance et donc l'efficacité de la pilule il est souvent important de travailler sur les croyances des adolescentes. Les inquiétudes principales des adolescentes concernant les COEP sont :

  • la notion de prise de poids, qui est non avérée [8], la notion de perte de potentiel de croissance, la notion d'infertilité secondaire à la prise d'une contraception, craintes non justifiées ;
  • la surestimation d'un risque connu : par exemple les COEP augmentent le risque de thrombose veineuse mais la grossesse aussi (augmente le risque de 3 à 10 fois par rapport aux femmes non enceintes) ;
  • le lien entre COEP et cancer, variable en fonction du type (sein, ovaire, endomètre . . .).

Il est intéressant d'insister sur les bénéfices non-contraceptifs attendus associés à l'utilisation des COEP chez l'adolescente comme régulariser les cycles, diminuer le flux des règles, être efficace sur la dysménorrhée et une éventuelle hyperandrogénie [9].
Des stratégies pragmatiques peuvent être mise en place pour tenter d'améliorer l'observance et augmenter l'efficacité :

  • prendre la pilule en même temps qu'une activité quotidienne (lavage des dents ou autres) ;
  • utiliser une application sur téléphone permettant un message ou une alarme de rappel ;
  • proposer un schéma de pilule avec 28 comprimés ;
  • savoir cacher les plaquettes au domicile ou en dehors du domicile.

Figure 2. Conduite à tenir en cas d'oubli de pilule.

LA CONTRACEPTION ORALE ESTROPROGESTATIVE

Action et classification des pilules estroprogestatives

L'efficacité contraceptive des COEP résulte de trois actions complémentaires : l'inhibition de l'ovulation au niveau de l'axe hypothalamohypophysaire, la modification de la glaire cervicale et enfin la modification de l'endomètre. Toutes les COEP sont considérées comme efficaces par l'organisation mondiale de la santé avec un indice de Pearl (indice théorique égal au pourcentage de grossesses « accidentelles » sur un an d'utilisation optimale de la méthode) < 1. Elles contiennent le plus souvent un estrogène de synthèse l'ethinylestradiol (EE) et sont classées en fonction du progestatif associé (Tableau III). La dose d'EE varie de 15 à 40 mg par comprimé. Deux pilules contiennent un estrogène naturel (oestradiol) mais ces dernières ne présentent pas de risque vasculaire diminué. Elles ne sont pas remboursées par la sécurité sociale ce qui ne favorise pas leur utilisation pour les adolescentes.

Le choix de 1re intention

Le choix du type de pilule doit être guidé en fonction des risques vasculaires et de la tolérance métabolique. Le risque de thrombose veineuse diffère suivant le type de progestatif présent. Ainsi les pilules dites de 3e et 4e génération (C3G et C4G) constituent un risque majoré de thrombose veineuse par rapport aux pilules de 1re et 2e génération (C1G et C2G) [10,11]. Selon l'agence européenne des médicaments, le risque thromboembolique des contraceptifs oraux contenant du norgestimate est du même ordre que celui des C1G et C2G [12]. La dose d'EE a aussi un impact sur ce risque (Fig. 3) [13]. La prise d'une contraception estroprogestative augmente également le risque de survenue d'accident vasculaire artériel ; infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral. Ce risque augmente avec l'âge des patientes et est extrêmement rare à l'adolescence. Certaines études ont montré que ce risque augmentait en fonction de la dose d'EE [14]. Ainsi en l'absence de contre-indication, les autorités de santé recommandent de prescrire les pilules de 2e génération les moins dosées en EE lors de la primo-prescription d'une contraception orale estroprogestative.

Tableau III. Classifications des COEP.

dosées en EE lors de la primo-prescription d'une contraception orale estroprogestative. Contextes particuliers à l'adolescence L'hyperandrogénie L'hyperandrogénie est fréquente à l'adolescence associant des problèmes cutanés (séborrhée et acné), un hirsutisme et des troubles du cycle. La mise en place d'une COEP permet de diminuer la production d'androgènes par les ovaires, de diminuer la fraction libre d'androgènes circulants en augmentant la Sex Hormon Binding Globulin (SHBG), ainsi que la sécrétion androgénique surrénalienne. La prise d'une COEP améliore donc les signes cliniques d'hyperandrogénie modérée incluant ou non le syndrome des ovaires polykystiques [15]. Dans ce contexte d'hyperandrogénie, les C3G et celles contenant de la drospirénone et de l'acétate de chlormadinone permettraient une action progestative moins androgénique voire anti-androgénique [16,17]. Cependant comme vu précédemment, les C3G et C4G augmentent le risque de thrombose veineuse (risque néanmoins faible). De ce fait, en 2012 les autorités de santé se sont positionnées pour que la prescription de ces pilules ne soit pas réalisée en 1re intention et leur déremboursement a été effectif. Elles pourraient cependant être prescrites en 2e intention après de bonnes investigations en particulier dans ce contexte clinique. Cas particulier de Diane 35. En 2013 de nombreux rebondissements ont concerné cette pilule associant EE et acétate de cyprotérone. Tout d'abord son interdiction par l'agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) puis la désapprobation de cette interdiction par l'agence européenne du médicament. Diane 35 et ses génériques a donc été remis sur le marché en janvier 2014, mais avec restriction de l'indication, modification des contre-indications et renforcement des mises en garde sur les risques thrombotiques, selon l'ANSM. En résumé Diane 35 ne dispose pas de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) en contraception mais en seconde intention dans le traitement de l'acné. L'endométriose Ce diagnostic existe chez les adolescentes et la prise en charge de l'endométriose douloureuse inclut la contraception par estroprogestatif en 1re intention et la contraception microprogestative en seconde intention (HAS 2017). Les pathologies associées à une diminution du contenu minéral osseux Certaines pathologies chroniques sont associées à un risque de diminution du contenu minéral osseux. On peut citer le diabète de type 1, l'anorexie mentale, les défauts d'absorption calcique. L'adolescence est la période charnière d'acquisition de la masse osseuse. Certaines études ne mettent pas en évidence d'impact négatif des doses d'EE sur la densité minérale osseuse [18]. D'autres ont montré un effet défavorable des faibles doses d'EE sur l'acquisition de la densité minérale osseuse soit en comparant 2 groupes utilisant une contraception à 15 mg versus 30 mg d'EE, soit en comparant 2 groupes 20 mg et 30 mg d'EE à un groupe contrôle [19,20]. Dans certains contextes cliniques, il peut être intéressant de prescrire une pilule contenant une dose d'EE > 20 mg [21]. Le diabète Le diabète est l'une des pathologies chroniques les plus fréquentes y compris à l'adolescence. La CI spécifique à l'utilisation des COEP dans ce contexte est l'existence d'une atteinte vasculaire évolutive (rétinopathie ou néphropathie). Ces deux complications sont extrêmement rares à l'âge pédiatrique ou de transition. Notons également que nos patientes atteintes de maladies chroniques n'ont pas d'information ciblée ou de meilleure couverture contraceptive alors même qu'elles ont Figure 3. Risque de thrombose veineuse en fonction des COEP [13].

Contextes particuliers à l'adolescence

L'hyperandrogénie

L'hyperandrogénie est fréquente à l'adolescence associant des problèmes cutanés (séborrhée et acné), un hirsutisme et des troubles du cycle. La mise en place d'une COEP permet de diminuer la production d'androgènes par les ovaires, de diminuer la fraction libre d'androgènes circulants en augmentant la Sex Hormon Binding Globulin (SHBG), ainsi que la sécrétion androgénique surrénalienne. La prise d'une COEP améliore donc les signes cliniques d'hyperandrogénie modérée incluant ou non le syndrome des ovaires polykystiques [15]. Dans ce contexte d'hyperandrogénie, les C3G et celles contenant de la drospirénone et de l'acétate de chlormadinone permettraient une action progestative moins androgénique voire anti-androgénique [16,17]. Cependant comme vu précédemment, les C3G et C4G augmentent le risque de thrombose veineuse (risque néanmoins faible). De ce fait, en 2012 les autorités de santé se sont positionnées pour que la prescription de ces pilules ne soit pas réalisée en 1re intention et leur déremboursement a été effectif. Elles pourraient cependant être prescrites en 2e intention après de bonnes investigations en particulier dans ce contexte clinique. Cas particulier de Diane 35. En 2013 de nombreux rebondissements ont concerné cette pilule associant EE et acétate de cyprotérone. Tout d'abord son interdiction par l'agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) puis la désapprobation de cette interdiction par l'agence européenne du médicament. Diane 35 et ses génériques a donc été remis sur le marché en janvier 2014, mais avec restriction de l'indication, modification des contre-indications et renforcement des mises en garde sur les risques thrombotiques, selon l'ANSM. En résumé Diane 35 ne dispose pas de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) en contraception mais en seconde intention dans le traitement de l'acné.

L'endométriose

Ce diagnostic existe chez les adolescentes et la prise en charge de l'endométriose douloureuse inclut la contraception par estroprogestatif en 1re intention et la contraception microprogestative en seconde intention (HAS 2017).

Les pathologies associées à une diminution du contenu minéral osseux

Certaines pathologies chroniques sont associées à un risque de diminution du contenu minéral osseux. On peut citer le diabète de type 1, l'anorexie mentale, les défauts d'absorption calcique. L'adolescence est la période charnière d'acquisition de la masse osseuse. Certaines études ne mettent pas en évidence d'impact négatif des doses d'EE sur la densité minérale osseuse [18]. D'autres ont montré un effet défavorable des faibles doses d'EE sur l'acquisition de la densité minérale osseuse soit en comparant 2 groupes utilisant une contraception à 15 mg versus 30 mg d'EE, soit en comparant 2 groupes 20 mg et 30 mg d'EE à un groupe contrôle [19,20]. Dans certains contextes cliniques, il peut être intéressant de prescrire une pilule contenant une dose d'EE > 20 mg [21].

Le diabète

Le diabète est l'une des pathologies chroniques les plus fréquentes y compris à l'adolescence. La CI spécifique à l'utilisation des COEP dans ce contexte est l'existence d'une atteinte vasculaire évolutive (rétinopathie ou néphropathie). Ces deux complications sont extrêmement rares à l'âge pédiatrique ou de transition. Notons également que nos patientes atteintes de maladies chroniques n'ont pas d'information ciblée ou de meilleure couverture contraceptive alors même qu'elles ont un suivi médical très régulier et qu'une grossesse entraînerait des comorbidités certaines. Il faut donc expliquer à nos patientes diabétiques qu'elles ont accès à ce type de contraception et ne pas craindre d'interférence avec l'équilibre glycémique ou le profil lipidique [21].

L'obésité

L'obésité ne constitue pas une contre-indication absolue à l'utilisation des COEP. Il faut rechercher attentivement d'autres facteurs de risque vasculaire associés qui pourraient orienter le médecin vers un autre type de contraception (hypertension artérielle, tabagisme important, migraines, immobilisation. . .).

LA CONTRACEPTION ORALE PROGESTATIVE

La contraception orale progestative est prescrite s'il existe des CI à l'utilisation des estrogènes. Il s'agit de la contraception de choix lorsqu'il existe une pathologie chronique associée à un risque vasculaire ou métabolique particulier.

Les microprogestatifs

Le schéma consiste en une prise journalière de la pilule sans interruption. Le choix de 1re intention est le désogestrel 75 mg car cette pilule a une action centrale anti-gonadotrope et une action périphérique par atrophie endométriale et action sur la glaire cervicale. Son efficacité est supérieure aux autres formules en particulier en cas de retard de prise ce qui est un argument important à l'adolescence. Le décalage de prise toléré est le même que pour les COEP (< 12 h). Il existe maintenant des génériques à la pilule Cerazette® (désogestrel) qui sont partiellement pris en charge par la sécurité sociale. En 2e intention, le médecin peut prescrire le lévonorgestrel 30 mg (Microva) qui est remboursée, mais qui entraîne une contrainte horaire plus importante, le décalage de prise toléré étant inférieur à 3h. Les contre-indications aux progestatifs sont les accidents vasculaires veineux ou artériels récents (< 3 mois), les affections hépatiques graves, les tumeurs hormonodépendantes. La tolérance clinique de ce type de pilule n'est pas toujours favorable. Il peut survenir des spottings, une oligo-aménorrhée, des mastodynies et des kystes ovariens récidivants. Enfin ces progestatifs peuvent entraîner une majoration de l'acné et de la séborrhée.

Les macroprogestatifs

Les progestatifs utilisés à forte dose n'ont pas d'AMM en contra- ception. Ils sont parfois utilisés car ils présentent une activité anti-gonadotrope importante (dérivés prégnanes et norprégna- nes). Les indications de la contraception macroprogestative sont les situations ou les oestrogènes sont contre-indiqués ou moins bien tolérés comme dans certaines pathologies mam- maires ou l'endométriose. Ces situations peuvent nécessiter une certaine expertise. L'efficacité contraceptive est présente avec une prise de 20 jours sur 28. La tolérance clinique est variable et les patientes sont en carence estrogénique. Le macroprogestatif le plus utilisé est l'acétate de chlormadinone (Lutéran®) pour sa tolérance clinique et métabolique. Les effets secondaires possibles sont la prise de poids et les troubles du cycle de type aménorrhée et plus rarement spottings. L'acétate de cyprotérone (Androcur®), a une action antiandrogénique et anti-gonadotrope et a l'AMM pour le traitement de l'hyperandrogénie modérée à sévère. Une substitution complémentaire en estrogène (17B oestradiol) est prescrite afin d'améliorer la tolérance et le confort des patientes en diminuant les signes d'hypoestrogénie. Cette association est contraceptive dès les premiers cycles d'utilisation.

CONTRACEPTION D'URGENCE

Lors d'une consultation de mise en place d'une contraception chez l'adolescente, il est important de donner l'information concernant l'utilisation de la contraception hormonale d'urgence. Il existe une différence entre l'efficacité théorique et réelle des COEP avec un risque de grossesse évalué à 0,3 versus 2,4/100 femmes suivant l'étude française Cocon. La contraception hormonale d'urgence est à prendre rapidement après un rapport sexuel sans contraception ou en cas d'oubli. Il existe deux types de contraception d'urgence. La 1re est un progestatif Norlevo® (1,5 mg de lévonorgestrel). Son efficacité est variable en fonction du délai de la prise ; 95 % dans les 24 premières heures puis diminution autour de 50–60 % dans les 72 h. Cette contraception d'urgence peut être délivrée sans prescription et gratuitement en pharmacie aux mineures de plus de 15 ans.
La seconde molécule utilisée est un modulateur des récepteurs à la progestérone EllaOne® (30 mg d'acétate d'ulipristal). Elle aurait une efficacité pendant 5 jours (95–98 %). Son accessibilité sur ordonnance seulement et son coût n'en font pas le moyen le plus adapté aux adolescentes.
Il n'existe pas de contre-indication à l'utilisation de la contracep- tion d'urgence, cependant une interaction avec la contraception progestative peut en diminuer l'efficacité. Les effets secondaires possibles sont principalement les nausées, les vomissements, les douleurs abdominopelviennes, les céphalées et plus rarement tensions mammaires et spottings. Les patientes doivent utiliser le préservatif jusqu'à la fin du cycle en cours.

RESSOURCES POSSIBLES

Voir plus

CONCLUSION

Nous avons traité ici exclusivement de la contraception orale qui reste la contraception la plus prescrite chez les adolescentes. Cependant, il ne faut pas oublier le principe général de libre choix de la contraception en essayant de répondre le plus précisément possible aux besoins de l'adolescente et aux enjeux d'efficacité. Le discours médical doit également favoriser l'utilisation concomitante du préservatif qui reste la seule protection efficace contre les IST. Le médecin peut se retrouver un peu en marge de sa position thérapeutique habituelle mais la relation qui peut s'établir à ce moment-là, précis, entre l'adolescente et son médecin peut être extrêmement constructive. L'adolescence n'est pas qu'une période de transition, de fragilité et de doutes, c'est aussi une période de courage, de convictions et d'envie de faire. L'adolescente est aussi une femme comme les autres !

Points essentiels

Une approche globale de la santé sexuelle est à valoriser : information, prévention et éducation.  Le médecin doit pouvoir rassurer l'adolescente sur le respect de la confidentialité de sa démarche.  L'examen gynécologique n'est pas nécessaire pour prescrire une contraception.  La recherche des contre-indications à la prescription des estrogènes doit être réalisée.  La prescription d'une pilule OP de deuxième génération est recommandée par les autorités de santé en 1re intention.  Il est important de favoriser le discours de la double sécurité : COEP et préservatif.  La conduite à tenir en cas d'oubli de pilule et l'utilisation de la pilule d'urgence sont importantes à connaître.

FINANCEMENTS

Aucune aide financière n'a contribué à ce travail.

Déclaration de liens d'intérêts
L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

RÉFÉRENCES

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