Infertilité et endométriose : quelle prise en charge ?

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Imagerie de la femme

Infertilité et endométriose : quelle prise en charge ?

Infertility and endometriosis: Management strategies

Valérie Juhan : Service d’imagerie médicale, hôpital européen, 6, rue Désirée-Clary, 13003 Marseille, France

Résumé

L’endométriose peut être une cause d’infertilité. Les mécanismes responsables sont variés et souvent associés. La prise en charge dépend du type d’atteinte, profonde, ovarienne, superficielle, et de la topographie des lésions. Elle dépend aussi de l’âge, de la symptomatologie, de la fonction ovarienne, des pathologies associées de la patiente et du bilan du conjoint. L’imagerie permet de faire un bilan topographique préthérapeutique des lésions. Les endométrioses minimes à légères sont souvent traitées lors de la laparoscopie diagnostique, avec une amélioration du taux de grossesse après la cœlioscopie. Une aide médicale à la procréation peut être envisagée notamment en cas d’insuffisance ovarienne. Les endométriomes ne doivent pas être systématiquement traités avant une grossesse. En cas d’endométriose profonde, si la symptomatologie est importante, une chirurgie avec exérèse optimale des lésions digestives est souvent proposée. Si les douleurs sont absentes ou peu intenses, une assistance médicale à la procréation est fréquemment prescrite en première intention suivie d’une chirurgie si nécessaire, mais la décision n’est pas consensuelle et doit être discutée au cas par cas.

Mots clés : Endométriose Fertilité FIV

Summary

Endometriosis can decrease fecundity. Different pathogenic mechanisms may be associated. Treatments depend on age, stage of the disease, as well as symptoms and oocyte quality. Diagnostic performance of MRI and transvaginal sonography for ovary endometriosis and deep infiltrating endometriosis are good. For minimal or mild disease (stages I/II), laparoscopic treatment improve fecundity. In women with painful deep infiltrating endometriosis optimal surgical removal may improve pregnancy rate and decrease pain. For patients with deep infiltrating endometriosis with no or low pain, the benefits of surgery before assisted reproductive technology are uncertain, and must be balanced against risks. The usefulness of endometrioma removal before assisted reproductive treatment is disputable. Management decisions should be individualized based on patient choice, age, associated symptoms, and the risk of repeat surgery.

Keywords Endometriosis Fertility IVF

Introduction

L’endométriose pelvienne peut être responsable de troubles de la fertilité. Les mécanismes responsables dépendent du type d’atteinte, ovarienne, superficielle, ou pelvienne profonde et sont souvent multifactoriels. Le bilan radiologique et biologique doit permettre de préciser la topographie des lésions, d’évaluer la réserve ovarienne, la fonction tubaire et d’apprécier le statut utérin.
La prise en charge de patientes infertiles souffrant d’endométriose n’est pas toujours consensuelle. Le choix thérapeutique, attente d’une grossesse spontanée, stimulation ovarienne, insémination, et fécondation in vitro dépend de l’âge, du type d’endométriose (superficielle, profonde), de la symptomatologie, et de l’efficacité du traitement médical. L’analyse de la littérature est complexe notamment en raison de l’hétérogénéité des populations étudiées et des différents protocoles thérapeutiques utilisés. Des recommandations de bonnes pratiques ont été publiées par la Haute autorité de santé en décembre 2017 [1].

Généralités

L’endométriose est définie par la présence de glandes et ou de stroma endométrial en dehors de l’utérus. Cette définition est histologique [2]. L’endométriose peut être asymptomatique. Elle est considérée comme une maladie quand elle provoque des douleurs et/ou une infertilité. Trois formes, souvent associées, sont distinguées : l’endométriose ovarienne, péritonéale et profonde. L’endométriose superficielle correspond à une atteinte péritonéale, le plus souvent visible uniquement par cœlioscopie. L’endométriose profonde est définie par une infiltration péritonéale de plus de 5 mm en profondeur. Elle atteint préférentiellement le compartiment postérieur, incluant le torus uterinum, les ligaments utérosacrés (Fig. 1), le cul-de-sac vaginal (Fig. 2), le rectum et le sigmoïde (Fig. 3). La prévalence et l’incidence de l’endométriose sont difficiles à établir. La prévalence chez les patientes atteintes d’algies pelviennes chroniques variait de 2 à 74 % d’après les résultats de 11 études [3].
La pathogenèse de l’endométriose est probablement multifactorielle. La théorie du reflux menstruel vers les trompes et la cavité péritonéale est la plus consensuelle. D’autres mécanismes tels que la métaplasie müllérienne, les emboles lymphatiques ou les cellules souches endométriales sont évoqués [2]. La greffe et le développement du tissu endométrial seraient favorisés par des phénomènes inflammatoires, hormonaux, une altération de l’immunité et des facteurs génétiques [4]. Les principaux symptômes sont les dysménorrhées intenses, les dyspareunies profondes, les douleurs à la défécation et les signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale, et l’infertilité. Plusieurs classifications existent, la plus utilisée est celle de l’American Fertility Society (score ASRM). Elle prend en compte les données chirurgicales. En fonction du score, l’endométriose est minime (stade I), modérée (stade II), moyenne (stade III) ou sévère (stade IV) (Fig. 4). L’Endometriosis Fertility Index (EFI) est proposé depuis 2010 comme score prédictif de la fertilité spontanée après le traitement chirurgical de l’endométriose. Il peut être utilisé pour guider la stratégie en vue de l’obtention d’une grossesse. Il intègre les facteurs chirurgicaux (type et topographie des lésions, score ASMR), l’histoire de la patiente (âge, durée de l’infertilité, grossesse antérieure). Il varie de 0 à 10 : plus le score est élevé, plus la probabilité de grossesse spontanée est élevée.
L’infertilité est définie par l’inaptitude à concevoir après une année de rapports sexuels réguliers sans contraception. Les causes de l’infertilité sont multiples. Schématiquement elles sont dues dans 30 % des cas à un problème féminin, dans 30 % à un problème masculin, dans 30 % à une origine masculine et féminine, et dans 10 % à une cause inconnue. Vingt-cinq à 50 % des femmes infertiles ont aussi de l’endométriose, mais celle-ci n’est pas toujours la cause première de l’infertilité.
Les causes de l’infertilité associée à l’endométriose sont multiples et parfois associées. Les adhérences peuvent entraîner des distorsions des trompes et donc un effet mécanique nuisible. L’atteinte inflammatoire chronique altère la follicullogenèse, les interactions entre le sperme et l’ovocyte [5]. L’atteinte ovarienne (endométriomes) entraîne une altération de la fonction ovarienne, avec une altération de la réserve ovarienne et des difficultés à répondre aux stimulations lors d’une fécondation in vitro. Le fait de savoir s’il existe un problème de qualité ou de quantité ovocytaire dans l’endométriose fait encore débat [6], mais l’impact de la chirurgie sur la réserve ovarienne est reconnu. Les dyspareunies réduisent la fréquence des rapports. Des anomalies moléculaires de l’endomètre eutopique peuvent être responsables de difficultés d’implantation. Une adénomyose associée peut aussi être un facteur défavorable pour l’implantation et le développement de l’embryon [7].
Les grossesses chez les femmes qui ont une endométriose sont plus à risques par rapport aux autres femmes (prématurité, césarienne). Les grossesses induites par l’aide médicale à la procréation (stimulation ovarienne, insémination, fécondation in vitro), sont aussi plus à risque que les grossesses spontanées chez ces patientes.

Figure 1. IRM pelvienne montrant une atteinte du ligament utérosacré droit : a : coupe axiale, séquence T2 montrant l’aspect épaissi,rigide du ligament ; b : inclusion hémorragique associée visible sur la séquence T1 avec saturation du signal de la graisse.

Figure 2. IRM pelvienne montrant un épaississement fibrohémorragique au niveau du cul-de-sac vaginal : a : coupe axiale séquence T2 ;b : coupe axiale, séquence T1 avec saturation du signal de la graisse. Balisage vaginal.

Figure 3. IRM pelvienne montrant une endométriose profonde postérieure, avec atteinte vaginale, du ligament utérosacré droit, et de lajonction rectosigmoïdienne : a : coupe sagittale séquence T2 ; b : coupe axiale, séquence T2 mettant en évidence un aspect nodulaire avecrespect de la muqueuse digestive ; c : coupe axiale, séquence T1 avec saturation du signal de la graisse mettant en évidence des inclusionshémorragiques.

Quel bilan ?

Le bilan d’infertilité classique comprend l’étude du spermogramme, l’évaluation de la fonction ovarienne avec le dosage de l’hormone antimüllérienne et le compte des follicules antraux. L’échographie permet une étude morphologique de l’utérus et des annexes.
L’échographie pelvienne sus pubienne et par voie endovaginale est l’examen morphologique de première intention. Elle permet le diagnostic des endométriomes, des salpinx, la recherche de follicules et le diagnostic d’endométriose profonde [8]. Pour le diagnostic des lésions d’endométriose profonde elle est moins sensible mais plus spécifique que l’IRM. Nisenblat et al. ont rapporté une sensibilité de 79 % et une spécificité de 94 % [9]. L’échographie permet aussi la recherche de pathologies associées (adénomyose, myome, malformation). L’IRM est réalisée si l’échographie endovaginale bien conduite n’est pas contributive, ou pour le bilan préthérapeutique [10]. Dans la méta-analyse de Medeiros et al., avec une prévalence de la maladie de 20 % dans cette population, la sensibilité globale de l’IRM était de 83 %, et la spécificité de 90 % [11]. L’IRM n’est pas sensible pour la détection des lésions superficielles, et sa performance pour les lésions profondes dépend de la localisation des lésions [10], [12]. Pour le diagnostic des endométriomes, la fiabilité des deux examens est équivalente (Fig. 5). L’échographie et l’IRM permettent de faire le diagnostic d’adénomyose ou de myomes associés. Pour l’étude de l’utérus il est préférable de faire l’IRM en milieu de cycle pour ne pas surestimer la taille de la zone jonctionnelle. Pour préciser l’atteinte digestive avant la chirurgie, des examens complémentaires sont parfois nécessaires (échoendoscopie rectale, entéro-IRM) [13].
L’évaluation de la perméabilité des trompes est réalisée par hystérosalpingographie, ou lors de la cœlioscopie. L’échographie et l’IRM doivent préciser s’il existe un hydro- ou hématosalpinx.
La cœlioscopie est réalisée soit dans un but thérapeutique pour traiter une endométriose prouvée par le bilan radiologique, soit chez une patiente infertile qui a des signes cliniques d’endométriose et une IRM normale. Dans ce dernier cas, la cœlioscopie fait le diagnostic d’endométriose superficielle, ou est normale, et alors le diagnostic d’endométriose est éliminé.

Figure 4. IRM pelvienne montrant une endométriose stade 4,avec atteinte fibreuse de l’espace vesico-utérin, de la paroi vési-cale postérieure. Présence d’une atteinte du compartiment latéralavec épaississement du ligament utérosacré distal gauche jusqu’à lalame sacrorecto-génitopubienne gauche. Blindage du cul de sac deDouglas avec atteinte rectosigmoïdienne bien visible, en hyposignalsur les deux séquences T2. Balisage vaginal : a : coupe sagittale ;b : coupe axiale.

Figure 5. Endométriomes d’aspect typique : a : shading visiblesur l’IRM en séquence T2 ; b : IRM, hypersignal sur la séquenceT1 avec saturation du signal de la graisse ; c : échographie montrantun aspect homogène finement échogène.

Quelle prise en charge pour ces patientes ?

Faut-il attendre une grossesse spontanée, stimuler les ovaires, ou faire une intervention chirurgicale ? Si une fécondation in vitro est proposée, faut-il la faire seule ou après la chirurgie ?

Cas des endométrioses minimes à légères (stades I et II, d’après la classification ASRM) prouvées après cœlioscopie

La laparoscopie avec exérèse des lésions et adhésiolyse augmente le taux de grossesse [14]. La chirurgie réduit aussi les douleurs à court et moyen terme. L’utilisation d’une stimulation ovarienne, avec ou sans insémination intra-utérine, en situation postopératoire peut être envisagée. L’attitude après la cœlioscopie dépend en fait de la réserve ovarienne et de l’état utérin. En cas de diminution de la réserve ovarienne, une fécondation in vitro est proposée.

Particularité des endométriomes

Ils sont souvent associés à des lésions d’endométriose profonde, et rarement isolés. La prise en charge chirurgicale des endométriomes n’améliore pas les taux de grossesses. L’intérêt de la chirurgie serait plutôt de diminuer les douleurs, d’éviter les complications infectieuses, et de faciliter l’accès aux follicules au moment de la ponction. La décision d’intervention doit être réalisée au cas par cas dans le but d’optimiser la procréation médicalement assistée, en sachant que la chirurgie des endométriomes peut réduire la réserve ovarienne. La technique recommandée pour la prise en charge chirurgicale est la kystectomie intrapéritonéale cœlioscopie. Si la kystectomie n’est pas possible il vaut mieux réaliser une simple kystotomie plutôt que de léser l’ovaire. La sclérothérapie à l’éthanol peut être proposée pour les endométriomes récidivants. Il n’est pas recommandé de réaliser une aspiration transvaginale systématique sous contrôle échographique des endométriomes avant la fécondation in vitro afin d’augmenter les taux de grossesse. En cas d’endométriome pouvant gêner la ponction ovocytaire, celui-ci peut être drainé par voie vaginale échoguidée avec ou sans alcoolisation, sous antibiothérapie.

Hématosalpinx

La présence d’un hématosalpinx ou d’un hydrosalpinx diminue le taux d’implantation embryonnaire. Il y a donc le plus souvent une indication opératoire, même si une fécondation in vitro est prévue. Une salpingectomie peut être responsable d’une altération de la réserve ovarienne ; un traitement conservateur de la trompe est souvent suffisant.

Endométriose profonde

Chez les patientes atteintes d’endométriose profonde, avec ou sans atteinte colorectale, le taux de fertilité spontanée est faible, de l’ordre de 10 % [15], [16]. Un traitement est donc souvent proposé. Les données de la littérature sont insuffisantes pour conclure sur la place des traitements d’aide à la procréation hors fécondation in vitro (stimulation ovarienne, avec ou sans insémination intra-utérine) en cas d’endométriose pelvienne profonde ou d’endométriome. Le choix entre l’aide médicale à la procréation ou la chirurgie, ou l’association des deux, et dans quel ordre, doit être discuté au cas par cas. L’attitude est différente si les patientes sont très symptomatiques ou peu ou pas symptomatiques.
En cas de symptomatologie douloureuse prédominante et d’échec du traitement médical symptomatique ou hormonal, les recommandations récentes de bonnes pratiques proposent une prise en charge chirurgicale avec résection des lésions d’endométriose profonde pour soulager les douleurs et améliorer la qualité de vie, malgré le risque de complications chirurgicales [17]. Si une chirurgie colorectale est réalisée, elle doit être la plus complète possible. Une chirurgie incomplète diminue le taux de grossesse postopératoire et augmente le taux de récidives des douleurs. La patiente doit être prévenue du risque de complications et des possibilités de stomie temporaire (4 à 6 semaines). Le choix de la technique chirurgicale (shaving rectal, résection discoïde, résection segmentaire) dépend du degré d’infiltration de la lésion dans la paroi digestive, de sa circonférence, de sa taille, de son caractère multifocal ou pas, et de la distance de la lésion par rapport à la marge anale. Elle dépend aussi de l’expérience du chirurgien. Les taux de grossesses spontanées, obtenues après chirurgie colorectale varient selon les publications et la durée du suivi entre 27 et 41 % [17]. Les taux de grossesses obtenus (spontanément et après assistance médicale) après la chirurgie des lésions profondes sans atteinte colorectale varient de 40 à 69 % [18], [19], [20].
Pour les patientes qui ont une endométriose profonde peu ou pas symptomatique la décision entre la chirurgie ou l’aide médicale à la procréation n’est pas consensuelle. Le choix est discuté avec le couple. Il est souvent proposé de faire deux cycles de fécondation in vitro, puis une chirurgie en cas d’échec, suivi de deux nouveaux cycles si nécessaire. En cas d’altération de la fonction ovarienne (âge, taux d’hormone antimüllérienne, compte des follicules antraux), il n’y a pas de consensus pour recommander une prise en charge par chirurgie ou par assistance médicale à la procréation. Si une fécondation in vitro est prévue, l’intérêt de faire une intervention chirurgicale préalable de l’endométriose profonde n’est pas démontrée.

Adénomyose

Une adénomyose associée à l’endométriose est très probablement un facteur de mauvais pronostic, avec un effet préjudiciable sur les résultats de l’aide médicale à la procréation en termes de taux de grossesses et d’augmentation du taux de fausses couches [7] (Fig. 6).

Figure 6. IRM pelvienne montrant une adénomyose : a : coupe sagittale, séquence T2 ; b : coupe axiale, séquence T2 ; c : coupe axiale,séquence T1 avec saturation du signal de la graisse. Inclusions liquidiennes (a et b) et hémorragiques (c) dans la zone jonctionnelle. Inclusionhémorragique au contact du ligament utérosacré gauche (a et c).

Fécondation in vitro et endométriose

Les résultats concordants de plusieurs études ont montré que les traitements utilisés lors de la fécondation in vitro ne faisaient pas courir le risque d’aggravation des symptômes, ni d’altération de la qualité de vie, ni même de progression en taille ou en nombre des lésions [21], [22]. En pratique, une stimulation pour fécondation in vitro est souvent responsable d’une majoration des douleurs.
Les résultats de l’aide médicale à la procréation par fécondation in vitro en termes de taux de grossesse et de naissances ne semblent pas affectés par l’existence d’une endométriose ou par son stade. En cas d’endométriose le nombre d’ovocytes recueillis semble être plus faible, notamment en cas d’endométriose sévère. Les études comparant les chances de grossesse après une fécondation in vitro, selon qu’elle est ou non précédée d’une chirurgie, sont contradictoires et ne permettent pas, à ce jour, de conclure sur l’intérêt de la prise en charge chirurgicale des lésions profondes avant la procréation médicalement assistée.
En cas d’altération des paramètres de la réserve ovarienne (âge, taux d’hormone antimüllérienne, compte des follicules antraux), il n’existe pas d’argument de niveau de preuve suffisant pour recommander une prise en charge première de l’endométriose profonde par chirurgie ou par assistance médicale à la procréation. Si le choix de la fécondation in vitro est fait, il n’a pas été démontré d’intérêt sur la fertilité d’associer une chirurgie.

Conclusion

L’endométriose peut être une cause d’infertilité. La prise en charge, par chirurgie ou assistance médicale à la procréation, ou association des deux, dépend de l’âge, de la réserve ovarienne, du bilan du conjoint, de la symptomatologie, et de l’étendue des lésions. Le bilan préthérapeutique doit décrire les lésions d’endométriose ovarienne, détailler les atteintes profondes et notamment recto sigmoïdiennes, signaler la présence de follicules et préciser le statut utérin. Dans le cas d’endométriose minime à légère, sans autre anomalie du bilan, la laparoscopie augmente le taux de grossesse. Une grossesse spontanée peut être attendue quelques mois, avant de proposer une fécondation in vitro. Pour les patientes très symptomatiques, avec des lésions d’endométriose profondes un traitement chirurgical est souvent indiqué avec exérèse optimale des lésions digestives. Pour les endométrioses profondes peu symptomatiques, une fécondation in vitro est souvent proposée en première intention, ou un traitement chirurgical, mais il n’y a pas de consensus. Le parcours des femmes infertiles atteintes d’endométriose est souvent difficile. Les décisions de prise en charge de ces patientes, doivent être prises avec le couple, en concertation avec le chirurgien spécialisé et le médecin de la reproduction, après un bilan bien conduit.

Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Remerciements

L’auteur remercie les Dr M. Capelle, J. Phalippou et J.P. Estrade.

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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