Valoración inicial de la gestación. Concepto de alto riesgo en obstetricia

El manual Obstetricia y Ginecología(se abre en una nueva pestaña/ventana), reúne todos los conocimientos necesarios para que estudiantes de Medicina(se abre en una nueva pestaña/ventana), residentes y especialistas de áreas afines dominen los campos de la obstetricia y la ginecología(se abre en una nueva pestaña/ventana), en un contexto tanto clínico como académico, además desarrolla un enfoque de aprendizaje dinámico basado en la evaluación formativa y la autoevaluación.

Hoy compartimos contenido exclusivo de esta novedad editorial, concretamente sobre la 'Consulta preconcepcional. Valoración inicial de la gestación y el concepto de embarazo de alto riesgo'.

Concepto de alto riesgo en obstetricia

Son factores de riesgo obstétrico cualquier patología médica, obstétrica o circunstancia sociodemográfica que durante el embarazo, parto y puerperio pueda ocasionar un aumento en la morbimortalidad tanto materna como fetal. Los embarazos pueden clasificarse en: de bajo riesgo (pero nunca sin riesgo), de riesgo moderado o gestaciones de alto riesgo. Este último conlleva una atención específica.

Evaluación del riesgo preconcepcional

Básicamente, se debería realizar sistemáticamente una exploración ginecológica, mamaria y citología cervical según cribado poblacional, una analítica sanguínea donde se analice hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo y factor Rh, glucemia, serología (rubeola, sífilis, VIH) y una proteinuria, aunque sean mujeres sanas. En caso de no estar inmunizada de rubeola, se le debería recomendar vacunarse y utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante los siguientes 3 meses. Aunque la gran mayoría son mujeres sanas, algunas presentan patologías y/o diferentes aspectos sociodemográficos que deberían ser valorados antes del embarazo. Los principales parámetros que se deben considerar en esta consulta son:

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  Edad: tanto las adolescentes como las mujeres mayores de 35-40 años constituyen un grupo de riesgo. Sin embargo, las adolescentes no solicitarán una consulta preconcepcional, ya que generalmente los embarazos no son programados.

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  Profesión y trabajo: exposición a toxinas, radiaciones, productos químicos, etc.

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  Antecedentes personales médicos:

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    Enfermedades crónicas.

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    Enfermedades genéticas.

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    Hábitos tóxicos: alcohol, tabaquismo, drogadicción.

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    Enfermedades infecciosas y vacunaciones.

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    Hábitos saludables: nutrición, ejercicio, peso.

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  Antecedentes reproductivos: número de abortos, muertes perinatales, tipo de parto, antecedentes de parto pretérmino, etc.

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  Medicación de uso habitual, valorando los fármacos teratógenos y abortivos: ciclofosfamida, metotrexato, leflunomida, mofetilo-micofenolato/ácido micofenólico, talidomida, etc. Deben suspenderse como mínimo 3-6 meses antes de la concepción.

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  Valoración social: entorno familiar, de pareja, vivienda, trabajo, etc.

Patología endocrina

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  Diabetes mellitus Los factores de riesgo para el desarrollo de una diabetes gestacional están reflejados en la infografía. El despistaje se realiza mediante el test de O’Sullivan. Algunas situaciones desaconsejan el embarazo en mujeres con diabetes pregestacional. En estas últimas se deben valorar las comorbilidades y patologías asociadas a su diabetes. Son aconsejables cifras de HbA1c lo más cercanas posible a la normalidad (parece razonable recomendar niveles < 6%) antes de quedar gestantes. Se intensificará la frecuencia de autocontroles glucémicos y se instaurará un tratamiento con insulina, soporte nutricional y físico adaptado.

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  Hipotiroidismo La patología tiroidea es la segunda causa de complicaciones endocrinológicas durante la gestación después de la diabetes. El 70% de las mujeres con hipotiroidismo no tratado presentan ciclos anovulatorios y, por lo tanto, reducción de la fertilidad. Se ha asociado a un incremento de la morbimortalidad perinatal (pérdida fetal, anemia, parto pretérmino, desprendimiento de placenta, bajo peso al nacer, hemorragia posparto) y se ha descrito una vinculación estrecha con el neurodesarrollo fetal, con mayor riesgo de alteraciones del desarrollo neurológico y puntuaciones más bajas en los test de inteligencia infantiles. Se recomienda el cribado de disfunción tiroidea, preconcepcionalmente o en la primera consulta de embarazo, a mujeres con factores de riesgo de hipotiroidismo. El tratamiento con levotiroxina debe permitir alcanzar unos niveles de TSH < 2,5 mUI/l.

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  Hipertiroidismo El hipertiroidismo subclínico y el hipertiroidismo gestacional (estado transitorio en la primera mitad del embarazo por efecto de la β -hCG) no se han asociado a malos resultados materno-fetales, y no requiere más que el seguimiento. Sin embargo, el hipertiroidismo clínico se ha asociado a riesgo de preeclampsia y/o eclampsia, crecimiento intrauterino restringido (CIR), parto prematuro, taquicardia e hipertiroidismo fetal, exitus fetal, crisis tirotóxica e insuficiencia cardíaca congestiva. Lo ideal es realizar el diagnóstico y tratamiento antes de la gestación, permitiendo el uso de isótopos radiactivos para el diagnóstico y el tratamiento con yodo 131 y/o cirugía. Los resultados gestacionales son mejores con tratamiento y normalización previa al embarazo. El momento ideal del embarazo es cuando se haya conseguido una función tiroidea normal.

Patología hipertensiva

Los estados hipertensivos del embarazo, y especialmente la preeclampsia, constituyen la principal causa de morbimortalidad materna y perinatal, con repercusión a nivel materno (eclampsia, accidente cardiovascular [ACV], convulsiones, síndrome HELLP) y fetal (CIR, principalmente CIR precoz antes de las 34 semanas; desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, amenaza de parto pretérmino, así como el hecho de la necesidad de finalizar el embarazo aún en edades gestacionales preterminales por interés materno y/o fetal). En la valoración preconcepcional hay que tener en consideración dos situaciones: mujeres hipertensas; y mujeres con riesgo de desarrollar hipertensión en el embarazo. Los factores de riesgo, que pueden elevar el riesgo en un 30-40% de presentar cuadros hipertensivos durante el embarazo o agravamiento de la hipertensión existente, están reflejados en la infografía. En aquellas pacientes con hipertensión crónica en tratamiento con inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA; contraindicados en la gestación) se deberá modificar, pasando a un tratamiento con labetalol o α -metildopa, antes de la concepción.

*Textos e imágenes originales tomadas de la obra Obstetricia y ginecología(se abre en una nueva pestaña/ventana). Capítulo 5. Consulta preconcepcional. Valoración inicial de la gestación. Concepto de embarazo de alto riesgo (Milagros Cruz Martínez, M.ª Carmen Jiménez Hernández y Raúl Calero Megías). Páginas 25-27 Copyright © Todos los derechos reservados. Consigue esta obra a través de nuestras librerías especializadas.

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