Sedación consciente: fármacos, sobredosis y urgencias

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Según un estudio reciente realizado en Estados Unidos, hasta el 75% de los adultos manifiestan algún grado de miedo al dentista, y aproximadamente el 5-10% de ellos evitan el tratamiento odontológico debido a la ansiedad. Con este escenario de extrañar que la sedación consciente se haya constituido como una ayuda muy útil en odontología implantológica. Hoy, a través de la última edición de Misch. Complicaciones en implantología oral, profundizamos más en ella.

Presentación

La American Dental Association define la sedación consciente como: "Una depresión mínima de la conciencia que permite al paciente conservar la capacidad para mantener una vía respiratoria de forma continua e independiente y responder adecuadamente a los estímulos físicos o las órdenes verbales, y que se obtiene por medios farmacológicos o no farmacológicos, o con una combinación de ellos". Actualmente existen varios agentes para la sedación oral e intravenosa. En la siguiente tabla se enumeran los sedantes orales e intravenosos más utilizados.

Sedantes anestesia oral

Los fármacos más eficaces

Las benzodiacepinas son los fármacos más eficaces que se pueden usar actualmente para reducir la ansiedad en relación con el tratamiento odontológico en las consultas privadas. Las benzodiacepinas inducen fundamentalmente ansiólisis y amnesia anterógrada, que resultan muy útiles en los pacientes que se someten a la sedación consciente para una intervención implantológica. Se desconoce el mecanismo exacto; no obstante, se cree que las benzodiacepinas actúan sobre el sistema límbico y el tálamo, que están relacionados con las emociones y el comportamiento.

  • Triazolam: una de las benzodiacepinas más utilizadas actualmente; es un hipnótico de corta duración que se administra por vía oral. Aparte de sus propiedades hipnóticas, el triazolam tiene también otras ventajas, como la amnesia anterógrada y sus propiedades ansiolíticas, sedantes y anticonvulsivas. Por vía oral, este fármaco produce un efecto rápido y de corta duración, y se ha podido comprobar su efi cacia y seguridad en las intervenciones odontológicas. Diversos estudios han demostrado que en dosis de 0,25-0,5 mg, el triazolam no tiene efectos adversos sobre la respiración, la frecuencia cardíaca o la presión arterial.
  • Diacepam: es un fármaco de acción prolongada que ha sido durante muchos años la benzodiacepina más utilizada. Básicamente, en dosis reducidas, el diacepam limita la ansiedad sin producir sedación, y en dosis elevadas actúa como un sedante e induce al sueño. El diacepam posee propiedades ansiolíticas, anticonvulsivas, sedantes, hipnóticas, relajantes del músculo esquelético y amnésicas. Cuando se administra por vía oral, se absorbe rápidamente y empieza a actuar muy pronto, en menos de 60 minutos. Tras su administración oral, alcanza una biodisponibilidad del 100% y unas concentraciones plasmáticas máximas 30-90 min después de su administración. El diacepam tiene el inconveniente de sus metabolitos con actividad farmacológica, que pueden interactuar con otros fármacos. A causa de estos metabolitos activos, el diacepam tiene una vida media bifásica de 1-2 días y 2-7 días para el metabolito activo desmetildiacepam, con lo que produce un efecto prolongado que causa somnolencia y letargo hasta durante 48 h.

El  fentanilo es un narcótico sintético agonista de los opioides que produce analgesia, somnolencia, sedación y euforia, pero no amnesia. Todos los agonistas de los opioides deprimen la ventilación en función de la dosis utilizada. La depresión respiratoria es consecuencia de una menor respuesta de los centros de la ventilación al dióxido de carbono. Por este motivo, hay que extremar las precauciones al administrar agonistas de opioides, especialmente en combinación con otros sedantes. Otros efectos indeseables de los agonistas de los opioides son las náuseas y los vómitos. Las náuseas y los vómitos inducidos por los opioides se deben a la estimulación directa de los receptores dopamínicos en la zona quimiorreceptora desencadenante del suelo del cuarto ventrículo.

El  propofol es un sedante-hipnótico intravenoso. Fue el primero de un nuevo tipo de anestésicos intravenosos: los alquilfenoles. El propofol es un anestésico sedante ideal en odontología debido a que actúa rápidamente y tiene una vida media corta. Se calcula que la vida media de eliminación del propofol oscila entre 2 y 24 h. Sin embargo, su efecto clínico es mucho más breve debido a que se distribuye rápidamente por los tejidos periféricos. A causa de su marcado efecto depresor de la respiración y su margen terapéutico tan estrecho, únicamente deben administrarlo personas con experiencia en la manipulación de las vías respiratorias. En estos momentos no existe ningún fármaco para contrarrestar los efectos del propofol.

Prevención

Desgraciadamente, en el ámbito de la sedación odontológica suele hacerse un uso indebido de los sedantes orales, lo que puede causar complicaciones importantes. De ahí que sea vital que cada centro disponga de un plan de prevención adecuado:

  • El primer paso consiste en obtener los conocimientos adecuados sobre el uso de la sedación consciente. El implantólogo debe adquirir los adecuados conocimientos teóricos y prácticos sobre la sedación.
  • El segundo paso radica en la preparación, que debe incluir en primer lugar un equipo de emergencia actualizado que contenga fármacos de urgencia (incluyendo diferentes antídotos) y un equipo de vía respiratoria que le permita suministrar oxígeno a presión positiva. El oxígeno representa la primera línea de defensa durante una urgencia por sedación, y hay que conocer bien la forma de administrarlo correctamente. El consultorio debe disponer de un plan de emergencia.
  • El tercer aspecto fundamental de la prevención es el uso de sedantes en dosis máximas, con un protocolo muy estricto para monitorizar al paciente.

Tratamiento de urgencias y sobredosis

Además de mantener las vías respiratorias del paciente y de aplicar un protocolo de emergencia, el implantólogo debe disponer de antídotos idóneos para las benzodiacepinas. El flumacenilo es un antagonista de las benzodiacepinas que se emplea como antídoto para tratar las sobredosis de benzodiacepinas. Anula los efectos de las benzodiacepinas mediante inhibición competitiva en el punto de unión de las benzodiacepinas con el receptor GABA.

Tratamiento sobredosis sedanteEmpieza a actuar rápidamente, y sus efectos suelen apreciarse al cabo de 1-2 minutos. El efecto máximo se observa a los 6-10 minutos. La dosis recomendada para los adultos es 200 mg cada 1-2 minutos hasta que se observa el efecto, hasta un máximo de 3 mg por hora. Se suministra en forma de una solución transparente e incolora para inyección intravenosa, que contiene 500 mg en 5 ml. Es metabolizado por el hígado a una serie de compuestos inactivos, que son excretados por la orina. Muchas benzodiacepinas tienen una vida media más prolongada que la del flumacenilo, y puede que haya que repetir las dosis para prevenir los síntomas recidivantes de la sobredosis una vez que la dosis inicial deja de hacer efecto. El antídoto de elección es el clorhidrato de naloxona (0,4 mg/ml). La dosis inicial de naloxona es de 0,4 mg, que puede repetirse cada 2-3 min dependiendo del estado respiratorio del paciente. La naloxona tiene un efecto más breve que el de la mayoría de los opioides, y es necesario vigilar estrechamente al paciente para descartar una posible recidiva de la toxicidad por opioides.

Existen numerosas vías de administración farmacológica para las urgencias médicas. La mejor vía de administración es la intravenosa, ya que permite acceder directamente a la circulación sanguínea. Esta vía resulta poco práctica en la mayoría de los casos sin sedación. Otra opción del implantólogo para la administración de un fármaco inyectable de urgencia consiste en la vía sublingual. Con este método se puede administrar el fármaco fácil y rápidamente por debajo de la lengua, lo que permite que se disperse por la circulación. Para no dañar los conductos salivares hay que introducir la aguja por la línea media sublingual. Para la vía deltoidea (intramuscular) se utiliza el músculo deltoides (parte superior del brazo); esta es la vía recomendada para las inyecciones de menor volumen. Para identifi car el punto de administración hay que tomar como referencia superior la del acromion y como referencia inferior la axila; el lugar para la inyección es el punto medio de esta última. Con la técnica deltoidea se consigue una captación más lenta que con la vía sublingual.

Como última vía se utiliza el músculo vasto externo (inyección intramuscular), que corresponde a la parte lateral del músculo. La captación es más lenta en este punto que en el deltoides; no obstante, es más rápida que en el glúteo. Hay que dividir el músculo lateral en tres tercios, desde la parte anterior de la rodilla hasta la región glútea posterior. El punto de entrada coincide con el centro del tercio medio.

La obra

Misch. Complicaciones en implantología oralMisch. Complicaciones en implantología oral aborda una amplia variedad de complicaciones implantológicas, como las derivadas de la inserción, la mala colocación, el sangrado, las infecciones y las lesiones nerviosas.

Se incorporan los protocolos de tratamiento desarrollados por especialistas destacados en implantología que facilitan un sistema de eficacia demostrada para tratar las complicaciones con los implantes dentales.

Recoge más de 1.000 imágenes, incluidas fotografías clíncias a todo color, radiografías, ilustraciones y diagramas, que muestran claramente las complicaciones, los procedimientos y los resultados.

Todos los autores son expertos, líderes reconocidos en odontología implantológica y comparten su experiencia en la resolución de complicaciones durante todas las fases del tratamiento.

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