¿Cómo se clasifica la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)?

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En un artículo anterior de Generación Elsevier sobre la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se mencionaron las características fisiopatológicas de la misma y el importante papel que tiene el humo de cigarrillo en la génesis de esta enfermedad responsable del 5% de defunciones al año. Aprovechamos que hoy, 28 de marzo se celebra el Día Mundial de lucha contra la EPOC, para complementar aquel artículo, con el diagnóstico y la clasificación de la EPOC.

La EPOC se define como una enfermedad común, tratable y prevenible que se caracteriza por la persistencia de sintomatología respiratoria y obstrucción de la vía aérea por:

  • Anormalidades de los alveolos (enfisema pulmonar) y/o
  • De la vía aérea como tal (bronquitis crónica y enfermedad de las vías respiratorias finas)

Estos cambios usualmente son causados por exposición significativa de gases y partículas nocivas, especialmente el humo del cigarrillo y en segundo lugar la exposición a combustión de biomasa (humo de leña). Los cambios no ocurren simultáneamente en todos los pacientes pero sí evolucionan en distintos grados en el transcurso de la enfermedad.[1]

¿Cómo se diagnostica la EPOC?

Como toda enfermedad, hay que sospechar en base a la clínica. En el caso de la EPOC se caracteriza por 3 síntomas principales:

  1. Disnea, de característica progresiva y crónica
  2. Tos crónica
  3. Producción de esputo, en pequeñas cantidades y generalmente de color amarillo-verdoso.

Aproximadamente el 62% de pacientes presentan variabilidad de los síntomas a lo largo de las semanas o incluso a lo largo del día, tipicamente los síntomas son peores en la mañana.[2]

Y si es que la presencia de tos y/o esputo es de al menos 3 meses al año durante al menos dos años consecutivos se establece el diagnóstico de bronquitis crónica, presente en aproximadamente el 30% de los pacientes, aunque este parámetro ha sido criticado por ser arbitrario.

Una vez que tomamos en cuenta los síntomas, que podrían ser el motivo de consulta del paciente o no. Realizamos una investigación de los antecedentes del paciente potencialmente causales de la enfermedad, entre los que destacan:

  1. Exposición a humo de cigarillo
  2. Exposición a combustión de biomasa (humo de leña)
  3. Asma
  4. Infecciones pulmonares de la infancia
  5. Prematuridad
  6. Historia familiar de EPOC[3]

Al examen físico podríamos encontrar: en el inicio de la enfermedad, desde un murmullo vesicular con un periodo espiratorio prolongado, signos de hiperinsuflación pulmonar (aumento del timpanismo pulmonar a la percusión), etc. Al final de la enfermedad podríamos encontrar uso de musculatura accesoria, cianosis, aumento del diámetro toráxico, asterixis (por hipercapnea), etc. Sin embargo ningún hallazgo del examen físico es sensible o específico por lo tanto la presencia o ausencia de estos no orientan hacia el diagnóstico. Contrario a lo que se podría pensar la presencia de acropaquia en esta enfermedad es muy rara (aún en casos de hipoxemia crónica).[4]

Una vez orientada nuestra sospecha clínica pasamos obligatoriamente a la espirometría, que nos permitirá establecer el diagnóstico definitivo y clasificar la gravedad de la enfermedad. Los valores más importantes que mide la espirometría son la FVC (Capacidad vital forzada) y la FEV1 (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo). La FVC a grandes rasgos sería “cuanto aire entra en nuestro pulmón” y la FEV1 “cuanto aire podemos sacar en el primer segundo”. Estos valores nos permiten clasificar a las patologías pulmonares en dos grandes grupos:

  1. Las enfermedades restrictivas, que implican una reducción del volumen pulmonar es decir de la FVC, aquí encontramos a la fibrosis pulmonar, atelectasias, etc.
  2. Las enfermedades obstructivas, que implican una dificultad para sacar el aire es decir una reducción en la FEV1, aquí encontramos al asma, la EPOC, bronquitis crónica, etc.

Sin embargo hay enfermedades pulmonares que pueden tener ambos patrones.

La EPOC, como su nombre indica, se clasifica dentro de las enfermedades obstructivas. Un patrón obstructivo en la espirometría se define como un relación FEV1/FVC < 0.7 post administración de broncodilatador. Esto es lo mismo que decir que en el primer segundo de una espiración forzada se saca menos del 70% del aire. Se hace esta relación ya que variaciones en la FVC podrían dar resultados falsos si es que únicamente se toma en cuenta la FEV1. Por ejemplo una fibrosis pulmonar seguramente tendrá una FEV1 reducida, pero si se realiza la relación FEV1/FVC seguramente el valor será normal.

Una vez realizada la medición y establecido que el paciente tiene una FEV1/FVC < 0.7  se tiene que comparar el valor del paciente con el valor predicho. El valor predicho se define en base al sexo, edad, etnia, etc. y de preferencia tiene que ser de una población similar al de nuestro paciente. Ya que el valor predicho varía para las distintas poblaciones, por ejemplo no conviene usar como referencia valores predichos de una población asiática en un paciente afroecuatoriano. En definitiva el porcentaje, predicho nos va a decir “cuanto (de porcentaje) de FEV1 conserva nuestro paciente en relación a un individuo sano similar” Así se puede clasificar en severidad en base a las categorías de la GOLD.

Clasificación de limitación de flujo de aire en EPOC[5]

EstadíoSeveridadFEV 1 (porcentaje predicho)
Todos pacientes con FEV1/FVC < 0.7   
GOLD 1 Leve ≥80
GOLD 2 Moderada 50-79
GOLD 3 Severa 30-49
GOLD 4 Muy severa <30

Sin embargo, con esta clasificación no se puede orientar al pronóstico de un paciente, ya que cada paciente responde distintamente a la reducción del valor de FEV1, motivo por el cual la GOLD también toma en cuenta la clasificación de disnea de la mMRC  y el “COPD assesment Test” (CATTM) el valor de este cuestionario va de 0-40 y determina que tan sintomático está nuestro paciente, con un valor de corte de 10 para determinar si la sintomatología es significativa, adicional a estos valores se realiza un interrogatorio sobre las exacerbaciones (empeoramiento agudo de uno de cualquiera de los tres síntomas cardinales de la EPOC) y la necesidad de hospitalizaciones del último año. Tomando en cuenta todo esto se establece la clasificación ABCD de la GOLD

Evaluación de los síntomas y riesgo de exacerbaciones [6]

Exacerbaciones / Hospitalizaciones mMMR= 0 o 1 y CAT <10 mMMR ≥2 y CAT >10
0 o 1 exacerbación sin hospitalización A B
≥2 exacerbaciones o ≥ 1 hospitalización C D

Es así como en base a estas dos clasificaciones; la de la gravedad de la FEV1 (1,2,3 y 4) y la sintomatológica y de exacerbaciones (A, B, C y D) se puede elegir la terapia que más le convenga al paciente ya sea broncodilatadores y anticolinérgicos de acción prolongada, glucocorticoides inhalados (para reducir exacerbaciones), teofilina, antibióticos, terapia de rehabilitación pulmonar, vacunas etc. Dicho tratamiento no se profundiza en este artículo pero se puede encontrar en el capítulo 4 de “The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD” elaborado por la “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)” disponible en http://goldcopd.org

Agradecimientos

Quisiera agradecer a la Dra. Trina Martin, por el conocimiento práctico, teórico y la pasión a la Neumología que me ha transmitido.

Autor: Armando Sanchez, POL 2018  SOCIES UIDE, Miembro AEMPPI ECUADOR.

Bibliografía

-Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging. UpToDate https://www.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-definition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging

Tomado el 07-03-2018

– The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018. Available from: http://goldcopd.org.

[1] From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://goldcopd.org.

[2] Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging. UpToDate https://www.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-definition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging

[3] Key indicators for considering a diagnosis of COPD. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F50637&topicKey=PULM%2F1455&search=COPD&rank=2~150&source=see_link

[4] Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging. UpToDate https://www.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-definition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging

[5] Adaptado de The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018. Available from: http://goldcopd.org.

[6] Adaptado de The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018. Available from: http://goldcopd.org